Пациентка Б., 40 лет, доставлена 04.01.2021 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован. Двусторонняя пневмония» в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ

14.04.2021

Жалобы:

Одышка в покое, повышение температуры тела до 38,6С, озноб, слабость. 

Анамнез жизни:

Указаний на порок сердца нет.
Артериальная гипертония в течение 10 лет, максимально АД 150/90 мм рт. ст., привычное АД 130/80 мм рт. ст. Регулярно принимает валсартан 80 мг утром, тромбо асс 100 мг вечером.
Сахарный диабет 2 типа в течение 2 месяцев, регулярно принимает глюкофаж 1000 мг вечером.
Стационарно по поводу инфаркта миокарда не лечилась, типичной стенокардии нет.
Нарушения ритма сердца отрицает.
Отеки ног, одышка ранее не беспокоили.
Бронхиальная астма, контролируемого течения, среднетяжелой формы. Регулярно использует спирива по 1 вдоху 1 р/с.
Мочекаменная болезнь. Оперативное лечение сращенных мочеточников (в детстве).
Желчекаменная болезнь: Хронический калькулезный холецистит.  Системная красная волчанка в течение 10 лет. Регулярно принимает метипред 4 мг утром, плаквенил 200 мг утром.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 27.12.2020г, когда появились вышеописанные жалобы. По назначению врача принимала: т. Ибуклин по 1 т 3 раза в день, т. Азитромицин 500мг 1 раз в день- 5 дней, т. зодак 1т н/н, т. метипред 4 мг 2раза в день. С 1.01.21 г ухудшение состояния в виде нарастания одышки. 1.01.21 взят анализ на ПЦР(в работе) . КТ от 04.01.21г: КТ картина двусторонних полисегментарных инфильтративных изменений легочной ткани, вероятнее вирусной этиологии. КТ3. 04.01.21 вызвала СМП, доставлена в приемное отделение Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова. 

Соматический статус:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное.
ЧДД 20, Сатурация на атмосферном воздухе 89-90%, на оксигенотерапии на 7 л 97%.
АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 86 ударов в минуту.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул регулярный, обычный.
Дизурии нет.

Клинический диагноз:

Основное:

Новая коронавирусная инфекция , вызванная SARS-CoV-2, вирус не идентифицирован, тяжелое течение.

 
Коморбидное сочетанное: 

Системная красная волчанка.

 
Фон:

Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 7%. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 1 ст., очень высокий риск ССО. Бронхиальная астма, контролируемого течения, среднетяжелой формы.

 
Осложнения: 

Двусторонняя полисегментарная пневмония КТ-3.

 
Сопутствующие заболевания:

Мочекаменная болезнь. Оперативное лечение сращенных мочеточников (в детстве). Желчекаменная болезнь: Хронический калькулезный холецистит. 

КТ ОГК от 04.11.2020:

Двусторонняя полисегментарная пневмония КТ-3 ст (справа 50-75%, слева 50%).

КТ ОГК от 10.01.2021:

КТ картина полисегментарных воспалительно-инфильтративных изменений, возможно вирусного генеза, с учетом сопутствующего системного заболевания (СКВ) дифференцировать с специфическими интерстициальными изменениями. Степень тяжести по КТ: 2 (средняя) 30%. Эмфизема легких.

Противовоспалительная терапия:

Дексаметазон 16,8, мг у/д в/в на 200 мл физ. раствора до 09.01.2021
                         12,8 мг у/д в/в на 200 мл физ. раствора с 10.01.2021 по 13.01.2021
                          8,4 мг у/д на 200 мл физ. раствора с 14.01.2021 по 15.01.2021

                          4 мг на 200 мл физ. Раствора с 16.01.2021

Антикоагулянтная терапия:

Эноксапарин 0,4 мл 1 р/с п/к

 
Гастропротективная терапия:

Омепразол 40 мг на 100 мл физ. раствора 1 р/с утром.

Терапия СКВ:

Плаквенил 200 мг утром

 
Терапия хронической депрессии:

 
Паксил 20 мг 1 р/с утром.

 
Гипотензивная терапия:

Валсартан 80 мг утром

Бронходилатирующая терапия:

Спирива по 1 вдоху 1 р/д

Гипогликемическая терапия:

Протафан 8 Ед утром п/к 1 р/с до 12.01.2021
                  8 Ед утром и вечером 2 р/с с 13.01.2021 в связи с гипергликемией перед ужином 13.01.2021 (26 ммоль/л)
Актрапид за 30 мин до еды в зависимости от уровня глюкозы.

Муколитическая терапия:

Амброксол 4 мл 3 р/с.

Антибактериальная терапия:

Левофлоксацин 500 мг в/в 2 р/с у/в с вечера 09.01.2021 (под контролем ЭКГ в связи с приемом пациенткой плаквенила в качестве терапии СКВ в течение 10 лет, не назначены пенициллины в связи с аллергией и цефалоспорины в связи с возможным развитием перекрестной реакции).

15.01.2021:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное.
ЧДД 20, Сатурация на атмосферном воздухе 93-94%, на оксигенотерапии на 5 л 99%.
АД 135/80 мм рт. ст, ЧСС 60 ударов в минуту.
ЭКГ от 04.01.2021, 09.01.2021: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. Низкий вольтаж R в V2. Признаки гипертрофии левого желудочка. QT 354 мс, QTc 448 мс (пациентка принимает плаквенил).
ЭКГ от 11.01.2021,14.01.2021: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. Низкий вольтаж R в V2. Признаки гипертрофии левого предсердия. Признаки гипертрофии левого желудочка. QT 450 мс (пациентка принимает плаквенил, с вечера 2021 г. левофлоксацин).
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный, обычный.
Дизурии нет.

У пациентки на 15.01.2021 отмечается положительная динамика в виде
-купирования лихорадки, одышки с затрудненным вдохом и малопродуктивного кашля с выделением желтой мокроты,
-нормализации уровня СРБ, ферритина,
-уменьшения объема поражения легочной ткани до 30% (справа 50%, слева 10%) от 12.01.2021 (от 04.01.2021 справа 50-75%, слева 50%).
-обращает внимание нарастание QT до 450 мс по данным ЭКГ 11.01.2021, 14.01.2021 на фоне приема левофлоксацина, плаквенила.

Пациентка выписана для дальнейшего амбулаторного лечения.