Пациент С., 66 лет, доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 23.03.2021 с направительным диагнозом двусторонняя внебольничная пневмония

28.04.2021

Жалобы:

На повышение температуры тела до 38,5 °С, слабость, на потерю сознания 23.03.2021 дважды.

Анамнез жизни:

Указаний на пороки сердца нет. В течение нескольких лет отмечает повышение артериального давления с максимальным АД 150/90 мм рт.ст., привычное АД 135/85 мм рт.ст. Постоянно принимает Трипликсам (Амлодипин 5 мг, Индапамид 1,25 мг, Периндоприл 5 мг). Стационарное лечение по поводу инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения отрицает. Типичную стенокардию не описывает, нарушения ритма сердца отрицает. Сахарный диабет, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Мочекаменная болезнь левой почки. Аппендэктомия в молодости.

Анамнез заболевания:

Со слов, заболел остро 4 дня назад, когда отметил появление вышеуказанных жалоб. За медицинской помощью не обращался, по совету родственницы принимал антибактериальную терапию, название препаратов не помнит. На фоне проводимой терапии без динамики. В 5:30 23.03.2021 потеря сознания, ударился головой. В 8:30 повторно потерял сознание. В связи с отсутствием положительной динамики и нарастанием симптоматики, вызвана бригада СМП, которая доставила пациента в «Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Выполнено КТ ОГК в приемном покое: КТ-картина двусторонней полисегментарной очаговой инфильтрации - может соответствовать бронхопневмонии (вероятнее вирусной этиологии (в том числе COvid-19) - средняя). По выраженности рентгенологических изменений - 5%, КТ-1. 

Соматический статус:

Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы бледные. Слизистая ротоглотки, полости рта: интенсивного розового цвета. Ссадина в области надбровной дуги справа. Температура тела – 37,3 °С. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧД - 20 в мин. SpO2 на атмосферном воздухе: 96%.  Сердечно-сосудистая система: пульс ритмичный. АД - 141/87 мм рт. ст. ЧСС - 97 уд. в мин.  Пищеварительная система: язык сухой, обложен серым налётом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Симптомов раздражения брюшины: нет. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный.  Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное.

Назначено лечение:

Фавипиравир 2400 мг 2р/сут в 1 день, далее по 1000 мг 2р/сут со 2 по 10 день;
Дексаметазон 12 мг в/в утром, 8 мг в/в днем;
Клексан 0,4 мл 2р/сут п/к;
Омез 20 мг 2р/сут;
Трипликсам (Амлодипин 5 мг, Индапамид 1,25 мг, Периндоприл 5 мг);
Бисопролол 2,5 мг 1р/сут.                                                                                                                                       

Проведено КТ головного мозга 23.04.2021: Костно-травматической патологии не выявлено. КТ-признаки церебральной микроангиопатии.        

Вечером 28.03.2021 десатурация до 85% на атмосферном воздухе, на момент осмотра 29.03.2021 сатурация 90% на атмосферном воздухе, 96% при инсуффляции О2 10л/мин.

Выполнено КТ ОГК 29.03.2021: На серии контрольных аксиальных МСКТ - грамм в том числе, с последующей мультипланарной реконструкцией, в сравнении с исследованием от 23.03.21 – отмечается отрицательная динамика в виде увеличения интенсивности ранее описанных изменений и увеличения объема поражения лёгочной паренхимы до 70%., ретикулярные изменения.  В плевральной полости жидкости и газа не определяется. В остальном без существенной динамики.
Принято решение об увеличении дозировки Дексаметазона до 16 мг в/в утром, 8 мг в/в днем.

02.04.2021 проведен контроль КТ ОГК: В сравнении с КТ ОГК от 29.03.2021 – отрицательная динамика. КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятнее вирусной этиологии (в том числе COvid-19). По выраженности рентгенологических признаков – КТ 4. Поражение легочной ткани – до 85%.

Соматический статус:

Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы бледные. Слизистая ротоглотки, полости рта: интенсивного розового цвета. Температура тела – 36,7 оС.  Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧД - 23 в мин. SpO2 на атмосферном воздухе: 75%, на инсуфф. кислорода 95-97% на 15 л/м в прон-позиции.   Сердечно-сосудистая система: пульс ритмичный. АД - 140/80 мм рт. ст. ЧСС - 71 уд. в мин.  Пищеварительная система: язык сухой, обложен серым налётом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины: нет. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный.    Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное.

КТ органов грудной клетки от 09.04.2021: в сравнении с предыдущим исследованием от 02.04.2021г отмечается отрицательная динамика в виде появления включений воздуха в клетчатке средостения.  Зоны уплотнения легочной паренхимы по типу "матового стекла" частично трансформировались в элементы консолидации с ретикулярными изменениями.  В обеих плевральных полостях определяется следовое количество свободной жидкости.  Объем поражения незначительно уменьшился - 75% (ранее 85%).  Диаметр легочного ствола - 30мм. В остальном данные прежние.

Проведена консультация торакального хирурга в связи с пневмомедиастинумом: У больного эмфизема средостения, пневмомедиастиум. В оперативном лечении не нуждается. Рекомендовано продолжение проводимой терапии, КТ-контроль.

КТ органов грудной клетки от 16.04.2021: По сравнению с исследованием от 09.04.2021 г.: Во всех отделах легких сохраняются зоны консолидации. Плотность зон консолидации и размеры несколько увеличились. Зоны уплотнения легочной паренхимы по типу "матового стекла" трансформировались в элементы консолидации с ретикулярными изменениями. В обеих плевральных полостях определяется небольшое количество свободной жидкости. Объем поражения легких - 75%.  Воздух в клетчатки средостения не визуализируется. В остальном без изменений.

Соматический статус 16.04.2021:

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы нормальной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: интенсивного розового цвета. Температура тела – 36,7 оС. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧД - 22 в мин. SpO2 на атмосферном воздухе: 85%, на инсуффл. кислорода 96% на 8 л/мин. Сердечно-сосудистая система: пульс ритмичный. АД - 116/75 мм рт. ст. ЧСС - 71 уд. в мин. Пищеварительная система: язык сухой, обложен серым налётом. Живот при пальпации: мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины: нет. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, 1р/сут, без патологических изменений. Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное.

Пациент отмечает увеличение глубины вдоха, задержка дыхания до 15 секунд, пациент активно выполняет дыхательную гимнастику.

28.04.2021: Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы нормальной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: интенсивного розового цвета. Температура тела – 36,6 оС.  Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧД - 20 в мин. SpO2 98% на 3 л/мин, 93% на атмосферном воздухе.  Сердечно-сосудистая система: пульс ритмичный. АД - 117/80 мм рт. ст. ЧСС - 70 уд. в мин.  Пищеварительная система: язык сухой, обложен серым налётом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины: нет. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, 1р/сут, без патологических изменений.          Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, в норме.

Пациента не беспокоит одышка в состоянии покоя, отмечает увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Проводятся регулярные занятия с врачом-реабилитологом, увеличиваются временные интервалы без кислородной поддержки. 

Проведенное лечение:

Фавипиравир 2400 мг 2р/сут в 1 день, далее по 1000 мг 2р/сут со 2 по 10 день;      
Дексаметазон 12 мг в/в утром, 8 мг в/в днем с 23.03.2021 по 29.03.2021, с 07.04.2021 по 08.04.2021; 16 мг в/в утром, 8 мг в/в днем с 30.03.2021 по 06.04.2021; 8 мг утром, 4 мг днем в/в с 09.04.2021 по 11.04.2021; 4 мг 1р/сут в/в с 12.04.2021 по 13.04.2021;   
Эноксапарин натрия 0,4 мл 2р/сут п/к;       
Омез 20 мг 2р/сут;       

Трипликсам (Амлодипин 5 мг, Индапамид 1,25 мг, Периндоприл 5 мг);       
Бисопролол 2,5 мг 1р/сут.      
Парацетамол 1000 мг в/в капельно 24.03.2021;      
Амоксиклав 1200 мг 3р/сут в/в с 30.03.2021 по 02.04.2021;     
Цефтриаксон 1000 мг 2р/сут в/в с 02.04.2021 по 05.04.2021, 2000 мг 2р/сут с 05.04.2021 по 15.04.2021.