Пациент Щ, 71 год, доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 25.04.2021 с направительным диагнозом двусторонняя внебольничная пневмония

13.05.2021

Жалобы:

На слабость, повышение температуры тела до 39 гр С, одышку при дыхании атмосферным воздухом.

Анамнез жизни:

Указаний на пороки сердца нет. Артериальное давление выше 140/90 мм рт.ст. отрицает.  Стационарное лечение по поводу инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения отрицает. Типичную стенокардию не описывает. Нарушения ритма сердца, сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает. Язвенная болезнь желудка в 1980 году. Длительно (около 50 лет) курение в анамнезе до 1,5-2 пачек/день, в течение 6 лет не курит. Глаукома в течение полутора лет, постоянно использует капли Тимолол 2р/сут, Бринзопт 2р/сут, Трилактан 1р/сут. Операции отрицает. 

Анамнез заболевания:

Считает себя заболевшим с 28.03.2021 г., когда появились вышеуказанные жалобы.  Обратился за медицинской помощью, по назначению участкового терапевта принимал: т. Амоксиклав 875мг 2 раза в день-10 дней, т. Азитромицин по 1 т -4 дня, т. Трекрезан с 21.04.21г-4 дня, т. Эликвис  10мг 2 раза в день, при повышение температуры тела парацетамол. 23.04.2021 мазок на Sars cov 2 - отрицательный. 23.04.2021 Выполнено КТ органов грудной клетки: двухсторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония, вирусной этиологии поражение (в т.ч. COVID-19, высокая степень вероятности). Степень поражения КТ 1. 25.04.2021. В связи с неэффективностью лечения вызвана бригада СМП. Доставлен в приемное отделение КЦК ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова. 

Соматический статус:

Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36,2 С. ЧДД - 21 в мин. SpO2: 93% при дыхании атмосферным воздухом, 98% при инсуффляции О2 4л/мин.  Сердечно-сосудистая система: тоны ясные, ритмичные. АД - 120/75 мм.рт.ст. ЧСС - 71 уд. в мин.    Пищеварительная система: язык – влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.   Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета. 

Назначено лечение:

Фавипиравир 1600 мг 2р/сут в 1 день, далее по 600 мг 2р/сут со 2 по 10 день.
Дексаметазон 16 мг в/в утром, 8 мг в/в днем;
Гепарин 5000 Ед 4р/сут п/к;
Омепразол 20 мг 2р/сут;
Бринзопт по 1 капле 2р/сут; 
Тимолол по 1 капле 2р/сут;
Трилактан по 1 капле 1р/сут.                                                                                                                                                 

КТ органов грудной клетки при поступлении: КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений (вероятность вирусной пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 2-3, объем поражения 50%.

02.05.2021 проведен контроль КТ органов грудной клетки: В динамике с 25.04.21: КТ картина течения двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии (Соvid-19), степень выраженности по рентгенологическим признакам КТ-2 (30%)

Соматический статус: Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36,5 С. ЧД - 21 в мин. SpO2: 93-94% при дыхании атмосферным воздухом, 98% при инсуффляции О2 4л/мин.  Сердечно-сосудистая система: тоны ясные, ритмичные. АД - 115/75 мм.рт.ст. ЧСС - 68 уд. в мин. Пищеварительная система: язык – влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.

По данным общего анализа крови от 02.05.2021 наблюдается лейкоцитоз 23,54*10^9, в связи с чем назначена антибактериальная терапия Цефоперазоном 1000 мг 2р/сут в/в.

09.05.2021 контроль КТ ОГК: В сравнении с исследованием от 02.05.2021г без отрицательной КТ-картины, новых инфильтративных изменений не выявлено, нарастание тяжистости в периферических отделах правого легкого (формирование раннего пневмофиброза), течение двухсторонней вирусной пневмонии.

12.05.2021 пациент отмечает улучшение самочувствия, отсутствие жалоб.

Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36,5 С. ЧД - 20 в мин. SpO2: 96% при дыхании атмосферным воздухом. Сердечно-сосудистая система: тоны ясные, ритмичные. АД - 105/75 мм.рт.ст. ЧСС - 72 уд. в мин. Пищеварительная система: язык – влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.

За время наблюдения, лечения в 4 терапевтическом отделении наблюдается положительная динамика в виде улучшения самочувствия пациента, отсутствия жалоб, сатурации 96% на атмосферном воздухе, нормализации температуры тела, лабораторных показателей, уменьшения объема поражения легких по данным КТ органов грудной клетки. Достигнут терапевтический эффект. 12.05.2021 пациент выписан с рекомендациями для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Проведенное лечение:

• Фавипиравир 1600 мг 2р/сут в 1 день, далее по 600 мг 2р/сут со 2 по 10 день; 

•  Дексаметазон 16 мг в/в утром, 8 мг в/в днем с 25.04.202 по 28.04.2021;  

• Дексаметазон 12 мг в/в утром, 8 мг в/в днем с 29.04.2021 по 01.05.2021; 
  

• Дексаметазон 8 мг в/в утром, 4 мг в/в днем с 02.05.2021 по 04.05.2021; 

• Дексаметазон 4 мг 1р/сут в/в с 05.05.2021 по 06.05.2021;  

• Омез 20 мг 2р/сут;  

• Гепарин 5000 Ед 4р/сут п/к;  

• Бринзопт по 1 капле 2р/сут;  

• Тимолол по 1 капле 2р/сут;  

• Трилактан по 1 капле 1р/сут; 

• Цефоперазон 1000 мг 2р/сут в/в с 03.05.2021 по 12.05.2021.