Пациент Л., доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 20.05.2021 с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован»

Период стационарного лечения с 20.05.2021 по 11.06.2021

Клинический диагноз при поступлении
U07.1 COVID-19, вирус не идентифицирован.

Диагноз при выписке
U07.1 Основное: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован ("+" ПЦР от 18.05.2021 , "-" ПЦР от 20.05.2021 ), среднетяжелое течение.
Фоновое: Гипертоническая болезнь III ст, АГ 1 ст, очень высокий риск ССО.
Осложнения: Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония, КТ-1-2 (25%).
Сопутствующие: Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга 3 ст, декомпенсация. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой СМА (2009г.) Деменция смешанного типа.

Состояние при поступлении в стационар
Жалобы при поступлении:
Не предъявляет ввиду когнитивных нарушений, со слов брата наблюдается продуктивный кашель, слабость, повышение температуры тела до 38,4 гр С. 

Анамнез заболевания:
Со слов брата, заболел 14.05.2021, когда появилась слабость (упал при передвижении по квартире), повышение температуры тела, кашель. В Мытищинской ГКБ выполнена МСКТ головного мозга: "КТ-данных за ОНМК, внутричерепные кровоизлияния на момент исследования не выявлено. Признаки локальных атрофических изменений левой лобной доли (дифференцировать между последствиями ОНМК или иными причинами атрофии). Смешанная гидроцефалия." Пациент осмотрен неврологом, рекомендовано лечение по месту жительства. 16.05.2021 обращение к участковому терапевту, назначено: Азитромицин, Гриппферон, витамины С и Д, Умифеновир, АЦЦ. Взят мазок из носо- и ротоглотки, ПЦР от 18.05.2021 № 3788842 положительный. На фоне проводимого лечение без положительной динамики, в связи с чем 20.05.2021 повторное обращение за медицинской помощью. Бригадой СМП доставлен в Клинический центр ФГБОУ МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Анамнез жизни:
Анамнез собран со слов брата:
Указаний на пороки сердца нет.
Длительно повышение артериального давления с максимальным подъемом АД до 180/100 мм рт.ст. Привычное АД 120/80 мм рт.ст.
Постоянно принимает Эгилок 25 мг 1р/сут. При повышении АД принимает Энап.
В 2009 году перенес ОНМК в бассейне левой СМА. В 2010 году попытка суицида, по поводу чего находился на лечении в психиатрическом стационаре, где назначены Галоперидол, Азалептин. Позже неврологом назначен Финлепсин, однако эпилептических припадков не наблюдалось.
Нарушения ритма сердца, сахарный диабет, инфаркт миокарда, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает.
Операции отрицает

Эпидемиологический анамнез:
Нахождение за границей в последние 14 дней: отрицает.
Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: отрицает.
Контакт с лицами, имеющих подтвержденный COVID-19: отрицает.
Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19:отрицает.
Проживание с людьми старше 65 лет, беременными: отрицает.

Аллергологический анамнез:
Не отягощен.

Анамнез нетрудоспособности:
Инвалид 1 группы.

Соматический статус:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: заторможен, команды выполняет, на вопросы не отвечает. Цвет кожных покровов: обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена сильно. Температура тела - 36,5 гр С.
Дыхательная система: ЧД - 20 в мин. SpO2: 95% на атмосферном воздухе.
Сердечно-сосудистая система: тоны ясные, ритмичные. АД - 165/95 мм.рт.ст. ЧСС - 78 уд. в мин. Дан Капотен 12,5 мг сублингвально.
При повторном измерении АД через час - 141/80 мм рт.ст.
Пищеварительная система: язык – влажный, чистый. Живот при пальпации: безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень, селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Специальный статус при поступлении:
-----Консультация невролога от 23.05.2021: В сознании. Контакт затруднён в связи с речевыми нарушениями. Сенсо-моторная афазия. Менингеальных знаков нет. Зрачки симметричны средней величины, фотореакции живые. Нистагмоид в крайних положениях. Лицо симметрично, язык несколько склоняется влево. Бульбарных нарушений нет. Симптом Маринеску-Радовичи с двух сторон. В пробе по Барре парезов не отмечается, однако отмечается уступчивость при в правых конечностях. СХР низкие, несколько превалируют справа. Тонус повышен по спаситическому типу в правых конечнстях. Симптом Бабинского слева. Болевая чувствительность при ориентирововчной оценке не нарушена. КП неуверенно с двух сторон. В позу Ромберга не ставился. Тазовые функции контролирует. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга 3 ст, декомпенсация. Последствия ОНМК от 2009г. Атеросклероз сосудов головного мозга. Деменция смешанного типа. Сенсо-моторная афазия. Правостороняя пирамидная недостаточность. Вестибуло-атактический синдром.

Данные дополнительных обследований:
"+" ПЦР от 18.05.2021 №3788842,"-" ПЦР от 20.05.2021 № 3811666
-----КТ ОГК 20.05.2021: КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, возможной вирусной инфекции (в том числе COVID-19) - следует дифференцировать с обратным развитием воспалительных изменений - сопоставить с клинико-лабораторными данными. КТ-1, объем поражения 20-25%, степень тяжести умеренная. Плевропневмофиброз, отдельные по типу шварт.
-----КТ головы от 20.05.2021: Данных за внутримозговую гематому и четкие сформированные участки ишемии при данном исследовании не получено. КТ-признаки церебральной атрофии, микроангиопатии, субатрофической асимметричной внутренней гидроцефалии.
-----КТ ОГК от 26.05.2021: КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вирусной этиологии (в том числе Covid-19). По выраженности рентгенологических признаков – КТ-2 (35%). Отрицательная динамика.
21.05.2021: Лейкоциты 2,96, Нейтрофилы 71,3, Лимфоциты 0,63, Эритроциты 4,24, Гемоглобин 134, Тромбоциты 133, СРБ 69,9, МНО 1,08, АЧТВ 29,4, Фибриноген 2,744, Протромбин (по Квику) 85,7
24.05.2021: Лейкоциты 6,67, нейтрофилы 78,2, Лимфоциты 0,79, Эритроциты 3,87, Гемоглобин 123, Тромбоциты 143 Интерлейкин6 - 31,45, СРБ 46,8, Глюкоза 3,94, Кретаинин 63,26, Общий белок 64,8, Билирубин общий 4,74, Альбумин 34,2, АЛТ 25,5, АСТ 51,6, Мочевина 5,03, Холестерин 5,33 Ферритин 741,03, Калий 4,119, Натрий 136,7, Железо 9,57 МНО 1,26, Фибриноген 3,435, АЧТВ 28,3
27.05.2021: Гемоглобин 132, Эритроциты 4,29, Лейкоциты 11,1, нейтрофилы 88,1, Лимфоциты 0,7, Тромбоциты 148, СОЭ 13, Палочкоядерные лейкоциты 1 СРБ 30,5, Общий белко 58,9, АЛТ 40,5, Глюкоза 3,98, АСТ 46,4, Амилаза т80, Альбумин 35,6, Креатинин 52,67, Мочевина 3,99 МНО 1,32, АЧТВ 26,3, Фибриноген 3,3, Протролмбин (по Квику) 54,9
Б/Х от 30.05.21 СРБ 17.4, АЛТ 58.9, АСТ 29.4, креатинин 66.16, глюкоза 6,11 коагулограмма от 30.05.2021: фибриноген 4.038, МНО 1,1, АЧТВ 20,9
ОАК от 30.05.2021: гемоглобин 132, эритроциты 4,17, тромбоциты 187, лейкоциты 8,2, СОЭ 11
КТ ОГК от 02.06.2021: КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вирусной этиологии (в том числе Covid-19). По выраженности рентгенологических признаков – КТ-2. Положительная динамика.
ОАК от 02.06.2021: гемоглобин 119, эритроциты 3,81, тромбоциты 194, лейкоциты 9,2, СОЭ 11
Б/X крови от 02.06.2021: глюкоза 4,81, креатинин 49,98, СРБ 11
ОАК от 05.06.2021: лейкоциты 5,82, нейтрофилы 79, тромбоциты 129, эритрцоиты 3,79, гемоглобин 121
Б/Х крови от 05.06.2021: СРБ 95,2, глюкоза 4,06, креатинин 50,53, АЛТ 28,3, АСТ 23,4, общий белок 53,5, альбумин 27,3 коагулограмма от 05.06.2021: МНО 1,15, АЧТВ 25,2
ОАК от 08.06.2021: лейкоциты 5,79, эритроциты 3,69, гемоглобин 117, трмобоциты 114
Б/Х крови от 08.06.2021: общий белок 58,7, альбумин 28,9, глюкоза 10,12, креатинин 49,78, СРБ 154,7
КТ ОГК от 08.06.2021: По сравнению с исследованием от 02.06.2021 г.:положителная динамика за счет уменьшения зон "матового стекла" и консолидации описанных ранее. КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вирусной этиологии (в том числе Covid-19). По выраженности рентгенологических признаков – КТ-2. Положительная динамика.
Б/Х крови от 10.06.2021: СРБ 48,8, глюкоза 4,57, креатинин 79,98

Проведенное обследование, лечение
Проведенное лечение:
-----Противовирунсая терапия:
Умифеновир 200 мг 4р/сут в течение 5 дней. ОТМЕНА 26.05.2021
-----Противовоспалительная терапия:
Дексаметазон
12,8 мг на 200 мл физ. раствора в/в капельно у/д с 20.05.2021 по 27.05.2021. ОТМЕНА 27.05.2021
8,4 мг на 200 мл физ. раствора в/в капельно у/д с 27.05.2021 по 01.06.2021. ОТМЕНА 01.06.2021
4 мг в/в капельно с 02.06.2021 по 03.06.2021
-----Гастропротективная терапия:
Омепразол 20 мг 2 р/с у/в
-----Антикоагулянтная терапия:
Гепарин 5000 Ед 4р/с п/к
-----Муколитическая терапия:
Ацетилцистеин 600 мг 1р/с у до 24.05.2021. с 04.06.2021;
-----Нейролептическая терапия:
Галоперидол 5 мг 1р/с
-----Антипсихотическая терапия:
Азалептин 1/4 табл. 25 мг 1р/с
-----Антигипертензивная терапия:
Периндоприл+Амлодипин (Престанс) 2,5/2,5 мг 1 р/с у ОТМЕНА 07.06.2021 Бисопролол 2,5 мг 1 р/с у
-----Противогрибковая терапия:
Флуконазол 300 мг 1р/сут 07.06.2021, 150 мг 1р/сут с 08.06.2021.

Результаты клинико-диагностического обследования
Состояние при выписке
Жалобы в настоящее время:
Не предъявляет ввиду когнитивных нарушений.

Локальный статус в настоящее время:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36,5 гр С. Сенсо-моторная афазия. Правостороняя пирамидная недостаточность. Вестибуло-атактический синдром.
ЧДД 19. Сатурация на атмосферном воздухе 96%.
АД 135/80 мм рт.ст. ЧСС 71 уд/мин. ЭКГ от 24.05.2021, 27.05.2021, 01.06.2021, 07.06.2021: Ритм синусовый, правильный. Отклонение ЭОС влево. rSr III. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, обычный.
Мочеиспускание свободное, дизурии нет.
 
Результат лечения:
Улучшение.

Рекомендации
Соблюдение режима изоляции в течение 14 дней;
Вызов участкового врача на дом 12.06.2021;
Контроль КТ органов грудной клетки через 6 месяцев;
Наблюдение в психо-неврологическом диспансере по месту жительства для коррекции терапии;
Лечение:
Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1р/сут ИЛИ Апиксабан 2,5 мг 2р/сут в течение 3 недель с последующим контролем коагулограммы;
Омепразол 20 мг 2р/сут в течение 3 недель;
Флуконазол 150 мг 1р/сут в течение 5 дней;
Галоперидол 5 мг 1р/сут утро (до коррекции терапии);
Клозапин (Азалептин) 1/4 табл 25 мг 1р/сут (до коррекции терапии);
Бисопролол 2,5 мг 1р/сут длительно;
При стойком повышении артериального давления Периндоприл+Амлодипин 5/5 мг 1/2 таблетки 1р/сут длительно.