Пациент А., 70 лет, доставлен в стационар 04.06.2021с направительным диагнозом «Внебольничная двусторонняя вирусная полисегментарная пневмония. КТ-3»

Период стационарного лечения с 04.06.2021 по 07.07.2021

Клинический диагноз при поступлении
U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован

Диагноз при выписке
U07.1 Основной: Коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован (ПЦР от 04.06.2021г - положительный, ПЦР от 10.06.2021 отрицат. ), тяжелое течение. Фон: Ожирение I ст. Гипертоническая болезнь III ст, АГ 1ст, риск ССО очень высокий. Осложнения: Внебольничная двусторонняя вирусная полисегментарная пневмония. КТ-3 (60% c исходом в 55%). Нормоцитарная анемия легкой степени.
Сопутст:. Последствия перенесенных ОНМК от 1993 и 2000г. Желчекаменная болезнь. МКБ, справа. Кисты почек. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Хронический цистит, вне обострения. Мастэктомия.
ПХТ. Лучевая терапия. Новообразование в области лба.

Состояние при поступлении в стационар

Жалобы при поступлении
На одышку, кашель с белой мокротой, повышение температуры до 40°С, озноб, выраженную слабость, потерю обоняния и вкуса, ломоту в теле, жидкий стул.

Анамнез заболевания
Со слов пациентки, заболела 27.05.2021 г, когда появились вышеуказанные жалобы. Обратилась за медпомощью и по рекомендации врача принимала: сумамед 3 табл. Цефтриаксон, цефазалин 3 укола- одышка, дексаметазон 5 днейпарацетамол.
На фоне проводимой амбулаторной терапии - без улучшения, в связи с чем вызвала бригаду СМ
Учитывая возраст, сопутствующую патологию, тяжесть состояния пациентки, жалобы, анамнез заболевания, неэффективность амбулаторного лечения, бригадой СМП доставлена в приемное отделение Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова для госпитализации.

Анамнез жизни
Рост и развитие без особенностей.
Хронические заболевания: со слов пациентки, Гипертоническая болезнь в течении многих лет, максимальные цифры 210/120 мм.рт.ст., привычное давление 145/ мм.рт.ст. регулярно принимает конкор 2.5 мг, периндоприл, эналаприл. Острое нарушение мозгового кровообращения в 1993г. и 2010г.
Инфаркт миокарда, пороки сердца отрицает. Данных за стенокардию напряжения нет. Ожирение 1 ст. Со слов пациентки выявили рак кожи, не лечилась.
ХОБЛ, бронхит, БА, СД, гастрит и язвенную болезнь желудка и двенадцати перстной кишки, камни в желчном пузыке и почках, прием ГКС, ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез - отрицает.
Со слов пациентки-Аллергия на все антибиотики, пациентка отказывается от антибактериальной терапии.
Операции: камни почек в 2018, стентирование мочеточника слева; мастэктомия 2005.
Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез
Нахождение за границей в последние 14 дней: отрицает.
Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: муж.
Контакт с лицами, имеющих подтвержденный COVID-19: отрицает.
Проживание с беременными: отрицает

Аллергологический анамнез
Аллергия на новокаин и лидокаин. Утверждает, что аллергия на все группы антибиотиков - отек Квинке, но при этом принимала только пенициллин, цефалоспорины, макролиды.

Анамнез нетрудоспособности
Л/Н не нужен.

Соматический статус
Общее состояние: средней степени тяжести . В сознании. Кожные покровы бледно-розовые. Периферических отёков нет.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.4оС.
ЧДД - 23 в мин. SpO2: на атм.воздухе 71% На инсуфляции кислородом потоком 15 л/мин 94%. Аускультация не проводилась по эпидемиологическим показаниям.
Сердечно-сосудистая система: пульс , 77 в минуту, АД - 145/75 мм рт. ст. Пищеварительная система: язык – сухой, обложен коричневым налётом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги.
Селезенка не пальпируется. Стул около 3-4 р/сут неоформленный..
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.
По шкале NEWS - 7 балла
Специальный статус при поступлении
Визуализируется в лобовой области образование округлой формы, в центре рана, покрытая корочкой.

Данные дополнительных обследований
ПЦР от 04.06.2021г № 3949510- положительный
КТ ОГК от 04.06.2021: КТ-2. КТ признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений типичной
вирусной инфекции (в том числе COVID-19). КТ тяжесть: средняя.
ОАК от 04.06.2021 Лейкоциты 22,48, Нейтрофилы 93, Лимфоциты 1,5, Эритроциты 4,42, Гемоглобин 120, Тромбоциты 456
ОАК от 05.06.2021 Лейкоциты 18.85, Нейтрофилы 95.6, Лимфоциты 1,8, Эритроциты 4,15, Гемоглобин 112, Тромбоциты 449
Б/Х от 05.06.21: ИЛ-6 24.28
ЭКГ от 05.06.21: ритм синусовый, правильный, ЭОС влево, ЧСС 85 уд в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка
Б/Х от 06.06.21: СРБ 92.4, ЛДГ 657, общ.белок 66.1, АЛТ 33.7, АСТ 37.8, глюкоза 8.76, креатинин 53.05
Коагулограмма от 06.06.21: ПТВ 11.0, протромбин (по Квику) 83.8%, МНО 1.09, АЧТВ 24.1, фибриноген 2.548, тромбиноое время 16.3.
ОАК от 07.06.2021 Лейкоциты 16.53, Нейтрофилы 95.9, Лимфоциты 2.8%, Эритроциты 4,51, Гемоглобин 113, Тромбоциты 535
ОАК от 08.06.2021 Лейкоциты 15.7, Нейтрофилы 89, Лимфоциты 2%, Эритроциты 4,37, Гемоглобин 111, Тромбоциты 532
Б/Х от 08.06.21: СРБ 42.02, общ.белок 61.7, альбумин 30.3, ферритин 168.32, гликированный гемоглобин 6.40, креатинин 65.3, мочевина
9.4. ИЛ-6 26.29.
ЭКГ от 10.06.21г.: ритм синусовый, правильный, ЭОС влево, ЧСС 88 уд в мин, Признаки гипертрофии левого желудочка.
б/х от 11.06.21 СРБ 109.1,
коагулограмма от 11.06 фибриноген 4.126, тромбиновое время 13.8, АЧТВ 19.9
лейкоциты от 12.06. 20.56
ИЛ - 6 от 13.06 - 8,34 пг/мл
прокальцитонин от 13.06 - 0,05 нг/мл
ОАК от 15.06.2021: лейкоциты 21,75, эритроциты 4,83, гемоглобин 130, тромбоциты 583
коагулограмма от 15.06.2021: МНО 0,95, АЧТВ 17,9
ЭКГ от 16.06.2021: ритм синусовый, правильный, ЭОС отклонена влево, ЧСС 84 уд в мин, Признаки гипертрофии левого желудочка. rSr
в II, III, aVF.
КТ ОГК от 17.06.2021: Течение вирусной инфекции с незначительно положительной динамикой, степень тяжести по
распространенности по КТ-критериям 3, 55%. Камень желчного пузыря. Дегенеративные изменения позвоночника.
ОАК от 18.06.2021: лейкоциты 14,12, эритроциты 4,35, гемоглобин 118, тромбоциты 410
б/х крови от 18.06.2021: СРБ 28,9, глюкоза 4,22, креатинин 84,34
коагулограмма от 18.06.2021: МНО 1.04, АЧТВ 18,9, фибриноген 3,081
ОАК от 22.06.2021: лейкоциты 15,78, эритроциты 4,78, гемоглобин 131, тромбоциты 322
коагулограмма от 22.06.2021: МНО 0,89, АЧТВ 21, фибриноген 3,5
б/х крови от 22.06.2021: АЛТ 34,8, АСТ 21,8, креатинин 78,4, общий белок 62,5
КТ ОГК от 24.06.2021: КТ-признаки закономерного течения двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных
изменений без отрицательной динамики. С прежним объемом поражения легочной паренхимы - до 55%, КТ-3. Камень желчного пузыря.
Дегенеративные изменения позвоночника.
ЭКГ от 25.06.2021: ритм синусовый, правильный, ЭОС отклонена влево, ЧСС 74 уд в мин, Признаки гипертрофии левого желудочка. rSr
в II, III, aVF.
ОАК от 25.06.2021: лейкоциты 7,1, эритроциты 4,26, гемоглобин 117, тромбоциты 294
ЭКГ от 28.06.2021: ритм синусовый, правильный, ЭОС отклонена влево, ЧСС 72 уд в мин, Признаки гипертрофии левого желудочка. rSr
в II, III, aVF.
ОАК от 29.06.2021: лейкоциты 5,76, эритроциты 4,31, гемоглобин 121, тромбоциты 254
б/х крови от 29.06.2021: СРБ 14,12, глюкоза 4,93, общий белок 62, билирубин общий 6,36, АЛТ 27,6, АСТ 25,5, креатинин 95,97, СКФ 52
мл/мин/1,73м2
коагулограмма от 29.06.2021: МНО 0,87, АЧТВ 21,2
ЭКГ от 02.07.2021: ритм синусовый, правильный, ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. rSr в II, III, aVF.
КТ от 02.07.2021: КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений (вероятность вирусной
пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 3. Без отрицательной динамики в сравнении с данными
от 24.06.2021г.
ЭКГ от 06.07.2021: ритм синусовый. Предсердные экстрасистолы. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. rSr в
II, III, aVF.
Анализы крови от 06.07.21г: лейкоциты 5.81., нейтрофилы 57.2%., лимфоциты 1.81., эритроциты 3.88., гемоглобин 107., тромбоциты
251., MCV 88,7, фибриноген 4.93., СРБ 17.96

Проведенное обследование, лечение

Проведенное лечение
Дексаметазон 16 мг в/в кап 04.06.2021;
Дексаметазон 16 мг+8 мг (у/д) в/в с 05.06.2021 по 09.06.2021;
Дексаметазон 12 мг+8 мг (у/д) в/в с 10.06.2021 по 13.06.2021;
Дексаметазон 8мг+4мг (у/д) в/в с 14.06.2021 по 17.06.2021;
Дексаметазон 4 мг 1р/сут с 18.06.2021 по 20.06.2021;
Гепарин 5000 Ед 4р/сут п/к;
Омепразол 20 мг 2р/сут;
Эналаприл 5 мг 1р/сут; ОТМЕНА 29.06.2021;
Индапамид 2,5 мг 1р/сут; ОТМЕНА 29.06.2021;
Амлодипин 5 мг 1р/сут; ОТМЕНА 29.06.2021;
Аторвастатин 20 мг 1р/сут;
Бисопролол 2,5 мг 1р/сут ОТМЕНА 29.06.2021; с 06.07.2021;
Смекта по 1 п 3р/сут с 06.06.2021 по 10.06.2021;
Амброксол 4 мл 3р/сут с 08.06.2021 по 13.06.2021;
Умифеновир 200 мг 4р/сут с 06.06.2021 по 14.06.2021;
Левофлоксацин 500 мг 2р/сут в/в с 15.06.2021 по 25.06.2021;
Алмагель по 1 мерной ложке 3р/сут с 26.06.2021 по 02.07.2021;
Периндоприл+Амлодипин (Престанс) 5/5 мг 1/2 таблетки с 06.07.2021.

Результаты клинико-диагностического обследования

Состояние при выписке
Жалобы в настоящее время активно не предъявляет
Локальный статус в настоящее время
Общее состояние: средней тяжести . В сознании. Кожные покровы бледно-розовые. Периферических отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.4 оС.
ЧД - 19 в мин. SpO2: 94-95 % при дыхании атмосферным воздухом.
Сердечно-сосудистая система: пульс 70 в минуту, АД - 122/79 мм рт. ст.
Пищеварительная система: Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул без патологических изменений.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Специальный статус в настоящее время
Визуализируется в лобовой области образование округлой формы, в центре рана, покрытая корочкой.

Результат лечения
Улучшение

Рекомендации
Соблюдение режима изоляции в течение 14 дней;
Контроль КТ органов грудной клетки через 3 месяца;
Вызов участкового врача 08.07.2021 на дом;
Дыхательная гимнастика;
Наблюдение у онколога по месту жительства;
Контроль общего анализа крови (нормоцитарная анемия легкой степени);

Лечение:
Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1р/сут ИЛИ Апиксабан (Эликвис) 2,5 мг 2р/сут в течение 3 недель с последующим контролем
коагулограммы;
Омепразол 20 мг 2р/сут в течение 3 недель;
Бисопролол 2,5 мг 1р/сут длительно;
Периндоприл+Амлодипин (Престанс) 5/5 мг 1/2 таблетки 1р/сут под контролем артериального давления;
Аторвастатин 20 мг 1р/сут длительно.