Пациент В., 53 года, доставлен в стационар 30.05.2021с направительным диагнозом «Двусторонняя полисегментарная интерстициальная вирусно-бактериальная пневмония. ДН0.»

Период стационарного лечения с 30.05.2021 по 07.07.2021

Клинический диагноз при поступлении

Диагноз при выписке
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (ПЦР от 26.05.2021 - положительный, ПЦР от 31.05.2021:
отрицательный), тяжелое течение. Фон: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени. Риск ССО3. Осложнение: Двусторонняя полисегментарная интерстициальная вирусно-бактериальная пневмония. ДН0. Псевдомембранозный колит, разрешение.
Сопутствующие: Желчекаменная болезнь. Мочекаменная болезнь, левосторонняя литотомия 2017г.
Состояние при поступлении в стационар
Жалобы при поступлении на момент осмотра жалобы на слабость, одышка беспокоит меньше

Анамнез заболевания
Со слов пациента, заболел 25.05.2021 г, когда появились вышеуказанные жалобы. Обратился за медпомощью и по рекомендации врача принимал цефтриаксон, арбидол, каделак, ингавирин, . На фоне проводимой амбулаторной терапии - без улучшения, в связи с чем вызвал бригаду СМП. Учитывая тяжесть состояния пациента, жалобы, анамнез заболевания, неэффективность амбулаторного лечения, бригадой СМП доставлен в приемное отделение Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
26.05.21. пцр +. КТ ОГК от 10.06.21 КТ-2-3

Анамнез жизни
"Рост и развитие без особенностей. Хронические заболевания:ГБ.
Операции: удаление камня мочеточника"

Эпидемиологический анамнез
"Нахождение за границей в последние 14 дней: отрицает.
Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: отрицает.
Контакт с лицами, имеющих подтвержденный COVID-19: отрицает.
Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19: отрицает.
Проживание с людьми старше 65 лет, беременными: отрицает."

Аллергологический анамнез
отрицает

Анамнез нетрудоспособности

Соматический статус
Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена изюбыточно. Температура тела - 37,2 оС. Дыхание самостоятельное. ЧДД - 21 в мин. SpO2: 97-98%.
Сердечно-сосудистая система: АД - 147/100 мм.рт.ст. ЧСС - 76 уд. в мин.
По шкале NEWS - 2 балла.
Пищеварительная система: язык – влажный, чистый. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.

Специальный статус при поступлении
Оценка тяжести состояния по шкалам:
NEWS - 7 баллов.
APACHE II - 21 балла,
SOFA - 3 балла
SARS II - 17 баллов
Wells - 1,5 балла
Женевская шкала ТЭЛА - 3 балла.

Проведенное обследование, лечение

Проведенное лечение
К моменту выписки
Гепарин 5000ме 4 раза в день п/к
Фуросемид 20мг утром

Результаты клинико-диагностического обследования

Дополнительная информация
"""Анализы крови от 12.06.2021: WBC 17,72 , RBC 5.06, HCT 46.1 , HGB 144, PLT 211, креатинин 154,44, мочевина 10,63 , ОБ 55,0 ,
АЛТ 213,7 АСТ 59,2, альб 32.7
Анализы крови от 16,06,2021: лейкоциты 21,84, нейтрофилы 87,9%, эритроциты 6,05, тромбоциты 514, СОЭ 3, АЛТ 101,8, холестерин
7,12, глюкоза 5.91, мочевина 11,12, ПТВ 73,3%, АЧТВ 21,3
ОАК от 17.03.2021: лейкоциты 21,82, нейтрофилы 92,6%, эритроциты 5,85, СОЭ 23
КТ ОГК от 17,06,2021: КТ2-3, без отрицательной динамики
ЭКГ от 17,06,2021: ритм правильный, синусовый. Отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ПЦР от 31,05,2021: отрицательный
ОАК от 20.06.21: лейкоциты 19.75., нейтрофилы 95.8%., эритроциты 5.18., гемоглобин 135., тромбоциты 211.
б/х крови от 20.06.2021: СРБ 102,02, глюкоза 4,7, креатинин 79
коагулограмма от 20.06.2021: МНО 1,09, АЧТВ 25,6, фибриноген 4,0
ОАК от 22.06.2021: лейкоциты 19,71, эритроциты 6,12, гемоглобин 160, тромбоциты 188
СРБ от 22.06.2021: 28,27
ЭКГ от 23.06.2021: ритм синусовый, правильный. Отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Анализ кала 23.06.2021: Токсин А и В Cl. difficile - обнаружено
КТ ОГК от 23.06.2021: КТ-2-3. КТ признаки возможной вирусной инфекции (в том числе COVID-19). По сравнению с исследованием от 17.06.2021 г.: без отрицательной динамики по паренхиме легких. Жидкостное скопление в заднем средостении увеличилось в размерах с 15 мм до 41 мм (в период с 30.05 по 23.06).
ОАК от 25.06.2021: лейкоциты 16,13, эритроциты 5,59, гемоглобин 145, тромбоциты 145
б/х крови от 25.06.2021: СРБ 101,05 коагулограмма от 25.06.2021: МНО 1,18, АЧТВ 27,1, фибриноген 4,27
КТ ОГК от 28.06.2021: КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений (вероятность вирусной пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 3. Жидкостное скопление в заднем средостении преждних размеров. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Желчекаменная болезнь. Без отрицательной динамики в сравнении с данными от 23.06.2021г.
ОАК от 28.06.2021: лейкоциты 6,73, эритроциты 5,48, гемоглобин 140, тромбоциты 137
ОАМ от 28.06.2021: цвет желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1,03, рН 6,5, белок в моче 1,0 г/л, эритроциты неизмененные 5-6, измененные 50-55, лейкоциты 25-27 б/х крови от 28.06.2021: глюкоза 5,96, АЛТ 36,1, АСТ 26,4, общий белок 50,7, альбумин 23,4, креатинин 39,8, СРБ 74,9
УЗИ МПС от 29.06.2021: Кисты правой почки. Диффузные изменения паронимы почек
СРБ от 02.07 - 102,09, коагулограмма от 02.07 - Фибриноген 5.91, Тромбиновое время 15.3, Протромбиновый индекс 80.29, МНО 1.15
Коагулограмма от 06,07,2021: фибриноген 4,24, D-димер 2.6
КТ ОГК от 04.07 - """"КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений (вероятность вирусной пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 3. Жидкостное скопление в заднем средостении преждних размеров. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желчекаменная болезнь. Без динамики в сравнении с данными от 28.06.2021г.

Состояние при выписке

Жалобы в настоящее время
не предъявляет

Локальный статус в настоящее время
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена изюбыточно. Температура тела - 36,3 оС. Дыхание самостоятельное. ЧДД - 19 в мин.
SpO2 на атм. воздухе 96%
Сердечно-сосудистая система: АД - 105/68 мм.рт.ст. ЧСС - 91 уд. в мин.
Пищеварительная система: язык – влажный, чистый. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.
NEWS 2 балла

Результат лечения
Улучшение

Рекомендации
За период госпитализации состояние пациента характеризовалось признаками тяжелой дыхательной недостаточности, обширным объемом поражения легочной паренхимы по данным КТ ОГК. С 07.06 по 13.06 находился в ОРИТ, где получал терапию нИВЛ. В связи с присоединением бактериальной инфекции, вызванной резистентной микрофлорой, получал цефтриаксон, имипенем+циластатин, меропенем, ванкомицин, метронидазол, флуконазол, кетоконазол.
В настоящее время отмечается улучшение по клиническим, лабораторным, инструментальным признакам. Сатурация на атмосферном воздухе восстановлена до физиологической нормы, температура тела в норме, отмечает субъективное улучшение самочувствия.
Наблюдается умеренная положительная динамика по данным КТ ОГК. Воспалительные маркеры крови в настоящее время повышены на фоне отмены дексаметазона, лейкоциты в норме, клинических признаков бактериальной инфекции, псевдомембранозного колита не вывлено.
В связи с общим улучшением состояния, пациент выписывается из КЦК.
Рекомендовано:
- соблюдение режима самоизоляции сроком на 2 недели
- Ривароксабан 10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней ИЛИ Апиксабан 2,5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней
- контроль общего анализа крови, коагулограммы, биохимического анализа крови (С-реактивный белок, ферменты печени, ферритин)
через 14 дней
- контроль КТ органов грудной клетки через 21 день