Интратестикулярный абсцесс у детей, лечение которого проводится с сохранением яичек: случай из практики

28.10.2021

Источник: Kelly Lurz,a,∗ Shana Santarelli,b Shaun Hager,a and Ahmad Bani Hanic

Аннотация

Интратестикулярный абсцесс — это редкое явление, связанное с запущенным или нелеченным орхоэпидидимитом, чаще бывает у пациентов с ослабленным иммунитетом. Вовлекамые патогены могут распространяться гематогенно, путем рефлюкса мочи в дисфункциональные мочевыводящие пути, через аномальный мезонефральный проток или через открытый влагалищный отросток в условиях интраабдоминальной инфекции. Хирургическая тактика с сохранением яичек часто используется в популяциях препубертатного возраста и показывает положительные результаты. Мы представляем случай 6-летнего мальчика с полимикробным интратестикулярным абсцессом, которого успешно лечили антибиотиками в комплексе с хирургическим вмешательством (оперативный разрез и дренирование полости абсцесса, а также первичное закрытие раны с установкой дренажа).

Введение
Интратестикулярный абсцесс в детской популяции встречается редко. Тем не менее, это следует учитывать при обследовании острой мошоночной боли, поскольку 5,5% нелеченных или запущенных орхоэпидидимитов могут привести к формированию абсцесса. Факторы риска формирования интратестикулярного абсцесса недостаточно хорошо описаны, однако эпидидимоорхит связан с дисфункциональным мочеиспусканием и аномальным развитием мезонефрального протока. В частности, эктопический мочеточник с прикреплением к семенному пузырьку, задняя стенка уретры, простатическая часть уретры или семевыносящий  проток могут привести к рецидиву эпидидимоорхита. Другая, менее распространенная причина эпидидимоорхита представляет собой бактериальную инвазию через открытый влагалищный отросток в условиях интраабдоминальной инфекции.

Лечение интратестикулярного абсцесса начинается с эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия. Необходимость в орхиэктомии встречается редко, как показали Banyra и др. сообщили об успешном лечении с помощью разреза и дренирования у 88,5 % пациентов. 3 Однако предыдущие отчеты описывают, что частота орхиэктомий достигает 50% при выполнении исследования мошонки.1 Это особенно важно, поскольку в педиатрии предпочтительнее сохранение органа.

Описание случая

6-летний мальчик без отягощенного анамнеза поступил в отделение неотложной помощи с болью в левой нижней части живота в течение 2 дней. Он отрицал мочевые симптомы. У него не было лихорадки, согласно данным физикального осмотра живот мягкий и безболезненный с локализованной болью над верхней и латеральной стороной левого яичка. В остальном мошонка была нормальной. Общий анализ мочи без отклонений от нормы. Ультразвуковое исследование мошонки показало нормальную двустороннюю паренхиму яичек с нормальным артериальным и венозным кровотоком. Левый придаток яичка увеличен с усилением кровотока и реактивным гидроцеле. Предварительный диагноз: возможный перекрут придатка яичка? асептический орхоэпидидимит? Ребенка выписали домой с рекомендацией в ограничении физической активности на 5 дней и при необходимости использование ибупрофена для снятия боли. Посев мочи не показал роста патогенной флоры.

Через восемь дней он вернулся с усилением боли в мошонке и отеком. Повторное ультразвуковое исследование мошонки (рис. 1) выявило гипоэхогенное образование размером 4 см в левом яичке. Пациенту назначили прием антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон и ванкомицин) и в срочном порядке госпитализировали для обследования. Был выполнен разрез мошонки по средней линии. Влагалищная оболочка плотно прилегала к белочной оболочке, и яичко было введено. Из полости яичка было дренировано обильное количество гнойного экссудата (рис. 2). Полость абсцесса обильно промыли и оставили открытой. Дренаж Jackson Pratt был помещен в слева. Первичное ушивание разреза мошонки выполнялось с использованием удерживающих нитей 3-0 проленом. Послеоперационное ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря показало удвоенную* левую почку с незначительным истончением кортикального слоя нижнего полюса, нормальную часть верхнего полюса, нормальную правую почку и скудное образование в мочевом пузыре. Дренаж был удален на 3-й день после операции. В посеве культуры интратестикулярного абсцесса в конечном итоге обнаружили Bacteroides fragilis, Parvimonas micra, Escherichia coli и Streptococcus anginosus. На основании подобранной антибактериальной терапии, пациент завершил 14-дневный курс амоксиклава. Он был осмотрен через 2 месяца. Состояние мошонки было удовлетворительным, и ультразвуковое исследование показало зубчатое левое яичко немного меньшего размера с нормальным артериальным и венозным кровотоком (рис. 3).

(Рис. 1) УЗИ мошонки выявило гипоэхогенное образование размером 4 см в левом яичке.

(Рис. 2) Полость абсцесса левого яичка.

(Рис. 3) УЗИ мошонки через 2 месяца после операции показало «зубчатое», но в остальном нормальное левое яичко.

Обсуждение

Лечение интратестикулярного абсцесса может быть консервативным или хирургическим. Сама по себе антибактериальная терапия может быть достаточной, но пациенты должны наблюдаться с помощью серийных обследований мошонки и ультразвукового исследования до полного выздоровления.3,4 Схема приема антибиотиков должна быть широкого спектра действия, охватывающая анаэробные и аэробные бактерии. Баныра и Шуляк сообщили, что 100% взрослых пациентов в их исследовании с острым орхоэпидидимитом и абсцессами яичка или придатка яичка более 0,5 см потребовали хирургического вмешательства, как это сделал наш пациент.

Контроль источника абсцессов яичка может осуществляться с помощью полной или частичной орхиэктомии, открытого разреза и дренирования, как в случае нашего пациента, или чрескожной аспирации и установки дренажа. В идеале, по возможности, семенники следует сохранить, особенно в препубертатном возрасте. Первый документально подтвержденный метод интратестикулярного абсцесса с сохранением яичек был у 35-летнего мужчины в 1982 году.1 С тех пор было сделано много сообщений об этой методике 1,3,5. Баныра и Шуляк сообщили, что 79,2% пациентов, которым потребовалось хирургическое вмешательство по поводу острого орхоэпидидимита с абсцессом успешно лечились благодаря органосохраняющей тактики. Показатели эффективности первичного и вторичного закрытия остаются неоднозначными для этого процесса. В одном отчете Prajapati et al. указывалось сравнение двух взрослых мужчин, которым было выполнено первичное или вторичное закрытие после открытого разреза и дренирования абсцессов яичка, показало, что оба подхода привели к положительным результатам, исключающим орхиэктомию.

Мы представили случай образования полимикробного интратестикулярного абсцесса у детей после запущенного асептического орхоэпидидимита. Лечение должно включать антибактериальную терапию и, в большинстве случаев, контроль источника с дренированием абсцесса или операцию по сохранению яичек. Чрезвычайно важно назначать антибиотики (эмпирически) для лечения как аэробных, так и анаэробных организмов и действовать быстро для максимального сохранения паренхимы яичек. Нашему пациенту был проведен открытый разрез и дренирование с первичным закрытием, и у него были успешные результаты, основанные на ультразвуковом исследовании яичка через 2 месяца после операции. В конечном счете, необходимо собирать долгосрочные данные для разработки стандартизированных рекомендаций по интратестикулярным абсцессам.

Вывод

Абсцессы яичек, хотя и редко, но могут возникать у здоровых в других отношениях пациентов с нелеченым или запущенным орхоэпидидимитом, и их следует обследовать при сомнительной ультразвуковой картине. Терапия антибиотиками широкого спектра должна быть начата в комплексе с хирургическим вмешательством, если возможно, с сохранением яичек.

Ключевые слова: абсцесс, орхит, эпидидимит, вольфовы протоки, антибактериальные средства

Ссылка: https://dx.doi.org/10.1016%2Fj.eucr.2021.101873