Руководство по ГЭРБ

22.11.21

Источник: ACG

Аннотация

22 ноября 2021 г. ACG опубликовала руководство по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рекомендации:

- У пациентов с классическими симптомами ГЭРБ с изжогой и регургитацией, у которых нет настораживающих симптомов, рекомендуется эмпирическое назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) один раз в день перед едой в течение 8ми недель.

- У пациентов, у которых симптомы реагируют на эмпирическое 8ми недельное лечение ИПП, рекомендуется попытка отменить ИПП.

- У пациентов с болями в грудной клетке, которые прошли адекватную оценку для исключения болезней сердца, рекомендуется выполнение объективного тестирования на ГЭРБ (эндоскопию и/или мониторинг рефлюкса).

- Не рекомендуется применение рентгена с использованием бария как изолированный тест для диагностики ГЭРБ.

- Рекомендуется выполнение эндоскопии как первый тест для оценки пациентов с жалобами на дисфагию или с другими тревожными симптомами (потеря веса и гастро-интестинальное кровотечение), а также у пациентов с несколькими факторами риска пищевода Барретта.

- У пациентов, у которых подозревается ГЭРБ, но диагноз не ясен, а эндоскопия не показывает объективных данных за ГЭРБ, рекомендуется проведение мониторинга рефлюкса вне лечения для установления диагноза.

- Не рекомендуется проведение мониторинга рефлюкса вне лечения как изолированный тест для диагностики ГЭРБ у пациентов, у которых на эндоскопии были обнаружены данные за степень C или D (по Los Angeles) рефлюкс эзофагита, либо у пациентов с длинным сегментом пищевода Барретта.

- Рекомендуется снижение веса у пациентов с повышенным весом и с ожирением для улучшения симптомов ГЭРБ.

- Рекомендуется избегать приема пищи в течение 2 – 3х часов перед сном.

- Пациентам с симптомами ГЭРБ рекомендуется избегать курения/табачной продукции.

- Для контроля симптомов ГЭРБ рекомендуется избегать приема продуктов-триггеров.

- Рекомендуется поднять головной конец кровати при ночных симптомах ГЭРБ.

- Рекомендуется применение препаратов ИПП для заживления и поддерживающего лечения эрозивного эзофагита, нежели чем применение антагонистов Н2- гистаминовых рецепторов.

- Для контроля симптомов ГЭРБ рекомендуется прием препарата ИПП за 30 – 60 минут до еды, нежели чем прием перед сном.

- У пациентов с ГЭРБ, у которых нет эрозивного эзофагита или пищевода Барретта, и у которых прошли симптомы при применении ИПП, необходимо предпринять попытку отмены препарата ИПП.

- У пациентов с ГЭРБ, которым требуется поддерживающая терапия препаратом ИПП, этот препарат должен назначаться в самой малой дозе, которая контролирует симптомы ГЭРБ и поддерживает заживление рефлюкс эзофагита.

- Рекомендуется длительная поддерживающая терапия с ИПП, либо анти-рефлюксная операция, у пациентов со степенью C или D (по Los Angeles) рефлюкс эзофагита.

- Не рекомендуется применение баклофена при отсутствии объективных данных за ГЭРБ.

- Не рекомендуется применение прокинетиков любых видов при лечении ГЭРБ, если только нет объективных данных за гастропарез.

- Не рекомендуется применение сукральфата при лечении ГЭРБ, за исключением его применения при беременности.

- Рекомендуется применение “по требованию” (по необходимости) или интермиттирующее применение ИПП для контроля симптома изжоги у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью.

- Рекомендуется обследование на не-ГЭРБ причины у пациентов с возможными вне-пищеводными проявлениями, прежде чем приписывать симптомы на ГЭРБ.

- Пациентам, у которых имеются вне-пищеводные проявления ГЭРБ без типичных симптомов ГЭРБ (например изжоги и регургитации), рекомендуется выполнение тестирования рефлюкса перед назначением ИПП.

- У пациентов, у которых имеются и вне-пищеводные симптомы, и типичные симптомы

ГЭРБ, рекомендуется рассмотреть пробное назначение ИПП два раза в день в течение 8 – 12 недель прежде чем назначать дополнительное тестирование.

- Эндоскопия верхних отделов ЖКТ не должна применяться как метод установления диагноза связанной с ГЭРБ астмы, хронического кашля или ларингофарингеального рефлюкса.

- Не рекомендуется установление диагноза ларингофарингеального рефлюкса только на основании находок на ларингоскопии, и рекомендуется рассмотреть дополнительное тестирование.

- У пациентов, получающих лечение по поводу вне-пищеводной рефлюксной болезни, выполнение операции или эндоскопических антирефлюксных вмешательств рекомендуются только у пациентов с объективными данными за рефлюкс.

- Рекомендуется оптимизация лечения препаратами ИПП как первый шаг при лечении рефрактерной ГЭРБ.

- Рекомендуется выполнение мониторинга эзофагеального рН (Bravo, катетерный или комбинированный импеданс рН мониторинг) ВНЕ применения препаратов ИПП, если диагноз ГЭРБ не был установлен при предыдущем рН мониторинге, если эндоскопия показала длинный сегмент пищевода Барретта или тяжелый рефлюкс эзофагит (степень C или D по Los Angeles).

- Рекомендуется выполнение эзофагеального импеданс рН мониторинга ВО время применения ИПП у пациентов с установленным диагнозом ГЭРБ, у которых симптомы адекватно не отреагировали на терапию ИПП два раза в день.

- У пациентов, у которых регургитация является основным симптомом рефрактерности к ИПП и у которых путем объективного тестирования был задокументирован патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс, рекомендуется рассмотреть выполнение анти-рефлюксной операции или трансоральной фундопликации без разреза.

- Рекомендуется выполнение анти-рефлюксной операции опытным хирургом как вариант долгосрочного лечения у пациентов с объективными данными ГЭРБ. Пациенты с тяжелым рефлюкс эзофагитом (степень C или D по Los Angeles), с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, и/или с персистирующими, мучающими симптомами ГЭРБ, вероятнее всего получат наибольшую пользу от операции.

- Рекомендуется рассмотреть магнитное усиление сфинктера как альтернативу лапароскопической фундопликации у пациентов с регургитацией, у которых лекарственная терапия не успешна.

- Рекомендуется рассмотреть желудочное шунтирование по Roux-en-Y как вариант лечения ГЭРБ у пациентов с ожирением, которые являются кандидатами на данную операцию и которые согласны с рисками операции и требованиями изменения образа жизни.

- Учитывая противоречивые и сильно вариабельные данные по эффективности радиочастотной энергии (Stretta) как анти-рефлюксной процедуры, нет возможности рекомендовать её применение как альтернативы лекарственной или хирургической анти-рефлюксной терапии.

- Рекомендуется рассмотреть трансоральную фундопликацию без разреза для пациентов с мучающей регургитацией или изжогой, которые не желают идти на анти-рефлюксную операцию и у которых нет тяжелого рефлюкс эзофагита (степень C или D по Los Angeles) или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы более 2 см.

Детали во вложенном документе.

Ссылка: https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/9900/ACG_Clinical_Guideline_for_the_Diagnosis_and.154.aspx