Трансплантация легких при терминальной стадии дыхательной недостаточности после тяжелой формы COVID-19: отчет о 2 случаях

28.08.2021

Источник: Transplant Proc.

Аннотация

Мы сообщаем о 2 случаях двусторонней трансплантации легких по поводу неизлечимого коронавирусного заболевания, связанного с дыхательной недостаточностью 2019 года. У первого пациента инфекция тяжелого острого респираторного синдрома, вызванная коронавирусом 2, вызвала острый респираторный дистресс-синдром, требующий длительной поддержки экстракорпоральной мембранной оксигенации; у второго пациента коронавирусная болезнь 2019 привела к необратимому фиброзу легких, требующему только искусственной вентиляции легких. Два случая представляют собой два конца спектра, показывающие значительные различия в предоперационном и послеоперационном течении.

Первый европейский отчет Ланга и др. [1] о трансплантации легких (LTx) при тяжелом коронавирусном заболевании 2019 (COVID-19), ассоциированном с острым респираторным дистресс-синдромом (ARDS), быстро последовал за сообщениями из крупных центров в Соединенных Штатах, Италии и Индии [2,3]. Насколько нам известно, на данный момент в литературе было зарегистрировано 23 случая LTx при заболевании легких, связанном с COVID-19 [3], [4], [5]. Опыт ограничен, а данные о выборе пациентов, послеоперационном уходе и результатах остаются скудными.

Ключевые слова:

COVID-19, SARS-CoV-2, коронавирус, легкие, трансплантация легких, ОРДС, ЭКМО. 

Презентация случаев

Случай 1

В декабре 2020 года успешная LTx была выполнена 34-летнему пациенту мужского пола с COVID-19-ассоциированным ОРДС без значительных сопутствующих заболеваний (рис. 1).

Рис.1

Patient 1 pretransplant chest x-ray and computed tomography.

Требовалась искусственная вентиляция легких в течение 11 дней с последующей поддержкой экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в течение 27 дней без какого-либо клинического или радиологического улучшения. Затем пациент был включен в список для LTx. Пациенту была введена глубокая седация с использованием максимальной дозы севофлурана, дексмедетомидина, мидазолама, фентанила и нервно-мышечных блокаторов, поскольку каждая попытка уменьшить седативный эффект приводила к возбуждению и ухудшению клинического состояния. Поэтому пациент не мог обсудить варианты лечения и дать согласие на LTx.

Донорское легкое уменьшенного размера (без средней доли и язычка) с прогнозируемой общей емкостью легких (pTLC) 7,7 л было трансплантировано этому пациенту с pTLC 7,3 л. ЭКМО был успешно удален в операционной, но из-за искусственной вентиляции легких. проблемы (низкие дыхательные объемы и повышенное парциальное давление углекислого газа) после сближения ребер окончательное закрытие грудной клетки было отложено на 2 дня.

Пациент был отлучен от ИВЛ в послеоперационный день (POD) 120, переведен в медицинское отделение на POD 138 и выписан домой на POD 178 (рис. 2). Во время этого длительного послеоперационного курса он также впал в тяжелую депрессию и получил психиатрическое обследование и лечение.

Рис. 2

Timeline comparison for patient 1 and patient 2. ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; ICU, intensive care unit; MV, mechanical ventilation; PCR, polymerase chain reaction; SARS-CoV-2, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; SDU, stepdown unit; VV, veno-venous.

Случай 2

В феврале 2021 года вторая успешная LTx была проведена у ранее здорового 53-летнего мужчины с дыхательной недостаточностью по поводу необратимого фиброза легких после COVID-19 (рис. 3).

Рис. 3

Patient 2 pretransplant chest x-ray and computed tomography.

Пациент был включен в список для LTx после 57 дней искусственной вентиляции легких без каких-либо клинических и рентгенологических улучшений. В дополнение к вентиляции с контролируемым давлением с высокой концентрацией кислорода вводился вдыхаемый оксид азота(II), но поддержка ЭКМО не требовалась. Пациент не нуждался в седации и проходил физиотерапию на ИВЛ. Он также смог обсудить варианты лечения и дать согласие на LTx.

Полное правое легкое и левую верхнюю долю донорского легкого с pTLC 7,3 л были трансплантированы этому пациенту с pTLC 7,0 л. Пациент был отлучен от ИВЛ на POD 13, переведен в медицинское отделение на POD 23, и выписан домой на POD 52 Рис.2.

Обсуждение

Хотя оба пациента получили LTx по поводу тяжелой дыхательной недостаточности после пневмонии COVID-19, их состояния значительно различались, что привело к двум совершенно разным послеоперационным путям.

1. Пациенту с COVID-19 с ОРДС потребовалась глубокая седация с поддержкой ЭКМО, а позже была проведена LTx без согласия первого лица, что привело к чрезвычайно длительному пребыванию в больнице.

2. С другой стороны, пациент с фиброзом легких после COVID-19 был полностью в сознании и амбулаторно, хотя и на искусственной вентиляции легких, и очень быстро выздоровел после LTx.

Данные о переходе от ЭКМО к трансплантации из крупных центров показывают улучшение результатов у бодрствующих пациентов, которым удалось пройти физиотерапию и стать амбулаторными [6]. В наших двух случаях реабилитация перед трансплантацией значительно улучшила результаты и ускорила отлучение от ИВЛ.

Столкнувшись с проблемой трансплантации легких у пациентов с COVID-19, критерии выбора имеют решающее значение и могут потребовать некоторых корректировок по сравнению с теми, которые были предложены Cypel и Keshavjee [7].

• Многим пациентам с ОРДС, связанным с COVID-19, требуется глубокая седация для снижения потребления кислорода и ускорения дыхания. Таким образом, обсуждение LTx с пациентом часто может быть затруднено [8,9] и, возможно, было основным фактором, вызвавшим депрессию у нашего первого пациента, которая только усугубилась потерей 2 членов семьи из-за COVID-19. Принимая во внимание, что депрессия и тревога являются факторами риска заболеваемости и смертности после трансплантации органов [10], следует предпринимать все шаги, чтобы гарантировать согласие от первого лица и помочь пациенту принять жизнь с трансплантированным органом и пожизненной иммуносупрессией. Тем не менее, как показывает наш опыт, когда речь идет о тяжелом ОРДС, требующем срочной жизненно важной трансплантации легких, это не всегда возможно.

• Мы также считаем, что верхний возрастной предел не должен превышать 55 лет по нескольким причинам. Средний возраст пациентов, не восстанавливающихся после поддержки ЭКМО по поводу ОРДС, связанного с COVID-19, в когорте пациентов из Schmidt et al [8] составлял 52 года с межквартильным диапазоном от 48 до 58 лет. Учитывая повышенный риск тяжелого течения COVID-19 у населения старше 55 лет [11], возрастная группа от 55 до 65 может легко превысить ограниченные возможности LTx и вывести центры из строя от пересадки более молодых и перспективных кандидатов и пациентов с другими показания. Более того, возраст реципиента является предиктором послеоперационной смертности после мостовой ЭКМО [12].

Эта работа соответствовала Хельсинкской декларации.

Выводы

Трансплантация легких должна оставаться в первую очередь терапией терминальной стадии хронического заболевания легких, хотя иногда ее можно использовать для лечения ОРДС. Следует стремиться к более широкому международному консенсусу, чтобы упростить процесс принятия решений и избежать возможных этических проблем, особенно во время пандемии.

Использованная литература

1. Lang C, Jaksch P, Hoda MA, Lang G, Staudinger T, Tschernko E. Lung transplantation for COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome in a PCR-positive patient. Lancet Respir Med. 2020;8:1057–1060. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

2. Bharat A, Querrey M, Markov NS, Kim S, Kurihara C, Garza-Castillon R. Lung transplantation for patients with severe COVID-19. Sci Transl Med. 2020;12:eabe4282. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

3. Bharat A, Machuca TN, Querrey M, Kurihara C, Garza-Castillon R, Jr, Kim S. Early outcomes after lung transplantation for severe COVID-19: a series of the first consecutive cases from four countries. Lancet Respir Med. 2021;9:487–497. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

4. Hawkins RB, Mehaffey JH, Charles EJ, Mannem HC, Roeser M. Lung Transplantation for severe post–coronavirus disease 2019 respiratory failure. Transplantation. 2021;105:1381–1387. [PubMed] [Google Scholar]

5. CTV News. (2021 April 11). Doctors perform first double lung transplant on COVID-19 patient in Canada [press release]. <https://www.ctvnews.ca/health/coronavirus/doctors-perform-first-double-lung-transplant-on-covid-19-patient-in-canada-1.5383468>; 2021 [accessed 21.09.21].

6. Hoetzenecker K, Donahoe L, Yeung JC, Azad S, Fan E, Ferguson ND. Extracorporeal life support as a bridge to lung transplantation—experience of a high-volume transplant center. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155 1316-28.e1. [PubMed] [Google Scholar]

7. Cypel M, Keshavjee S. When to consider lung transplantation for COVID-19. Lancet Respir Med. 2020;8:944–946. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

8. Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, Monsel A, Voiriot G, Levy D. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020;8:1121–1131. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

9. Shang Y, Pan C, Yang X, Zhong M, Shang X, Wu Z. Management of critically ill patients with COVID-19 in ICU: statement from front-line intensive care experts in Wuhan. China. Ann Intens Care. 2020;10:73.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

10. Dew MA, Rosenberger EM, Myaskovsky L, DiMartini AF, DeVito Dabbs AJ, Posluszny DM. Depression and anxiety as risk factors for morbidity and mortality after organ transplantation: a systematic review and meta-analysis. Transplantation. 2015;100:988–1003. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

11. Grasselli G, Greco M, Zanella A, Albano G, Antonelli M, Bellani G. Risk factors associated with mortality among patients with COVID-19 in intensive care units in Lombardy, Italy. JAMA Intern Med. 2020;180:1345–1355. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

12. Hayanga AJ, Aboagye J, Esper S, Shigemura N, Bermudez CA, D'Cunha J. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation in the United States: an evolving strategy in the management of rapidly advancing pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149:291–296.[PubMed] [Google Scholar]

Ссылка: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34579953/

doi: 10.1016/j.transproceed.2021.08.029