Тромбозы
СOVID-19 и сердечно- сосудистые заболевания
27.06.21Источник: МедВедомости
Аннотация
COVID-19 — тяжелое инфекционное заболевание с высоким риском летального исхода. К настоящему времени по данным ВОЗ (на 24 мая 2021 г.) оно распространилось в 235 странах; количество случаев с подтвержденным диагнозом составило 167 591 800, а летальных исходов — 2 435 145.
Новая коронавирусная инфекция характеризуется множественными внелегочными проявлениями, в том числе со стороны кардиоваскулярной системы. Возможна дестабилизация уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные расстройства, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), нарушения ритма сердца (НРС). Сопутствующие ССЗ оказывают значительное негативное влияние на прогноз в этой категории больных. Так, по данным Евразийского регистра «АКТИВ» наличие ИБС повышает риск летального исхода в 2,3 раза, а АГ — в 3,9 раза. Кроме того, у заболевшего COVID-19 может развиться острое поражение сердечно-сосудистой системы, последствия которого могут сохраняться и после выздоровления.
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Основные патофизиологические механизмы поражения органов кровообращения при новой коронавирусной инфекции включают прямое повреждающее действие вируса на кардиомиоциты, тяжелую гипоксию, прокоагулянтные и провоспалительные эффекты, в том числе цитокиновый шторм. В качестве острых осложнений описаны миокардит, перикардит, инфаркт миокарда (ИМ) 1 и 2 типа, стрессовая кардиомиопатия, жизнеопасные НРС, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), нарушения мозгового кровообращения. Основным критерием острого COVID-ассоциированного повреждения сердечно-сосудистой системы служит повышение содержания высокочувствительного тропонина (вчTn). Среди кардиальных биомаркеров — предикторов 28-дневной смертности при COVID-19 — увеличенный показатель вчTn является наиболее сильным (ОР = 7,12; 95 % ДИ: 4,60–11,03; p <0,001). При проведении эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) у пациентов с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, практически в 80 % случаев находят аномальные значения глобальной продольной деформации левого желудочка (ЛЖ) и гораздо реже — снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <50 % (23 %).
Распространенность острого повреждения сердечно-сосудистой системы, сопровождающегося ростом уровня вчTn, составляет около 20 %. Главными причинами повышения данного маркера выступают неишемическое (миокардит, стрессовая кардиомиопатия, ТЭЛА, острый респираторный дистресс-синдром) и ишемическое повреждение миокарда (ИМ 1 и 2 типа). Кроме того, возможно небольшое увеличение уровня вчTn (<20 %) у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Клинически значимый миокардит при COVID-19 диагностируется достаточно редко — приблизительно в 7 % случаев, но субклинические признаки вовлечения миокарда встречаются гораздо чаще (по данным МРТ сердца — до 78 % случаев).
Необходимо помнить, что острое повреждение сердечно-сосудистой системы может развиться на любой стадии новой коронавирусной инфекции. Диагностика затрудняется тем, что подобные проявления похожи на осложнения респираторного характера. Основные симптомы, указывающие на острое миокардиальное повреждение, — боль в груди, сердцебиение, одышка, выраженная усталость. У пациентов с высоким клиническим подозрением на повреждение миокарда, но без четкого диагноза рекомендуется ежедневно повторять определение вчTn и регистрацию ЭКГ, поскольку динамические изменения могут помочь контролировать течение болезни и установить диагноз. При подозрении на кардиоваскулярное поражение необходима консультация кардиолога для решения вопроса о дальнейших исследованиях, таких как трансторакальная ЭхоКГ.
Специфических методов лечения поржения сердечной мышцы, вызванного COVID-19, не существует. Для больных с повышением вчTn применимы обычные клинические рекомендации в отношении ИМ 1 типа, ХСН, кардиомиопатии, НРС. Пациентам с острым неишемическим повреждением миокарда требуется более индивидуализированный подход. В большинстве случаев ИМ 2 типа, а также острые и хронические миокардиальные повреждения можно лечить консервативно. При ИМ 1 типа первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является терапией 1 линии, если оно может быть выполнено своевременно — в течение 120 мин с момента установки диагноза. Тромболизис при отсутствии противопоказаний может рассматриваться в случае большей задержки по времени.
ЗНАЧЕНИЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
К настоящему времени стало очевидным, что многие препараты, применяющиеся для лечения ССЗ, влияют на заболеваемость и тяжесть течения COVID-19. Прежде всего это касается антитромботической терапии. В исследовании H. Jonathan et al. (2020) показано, что прием ацетилсалициловой кислоты снижает риск перевода на инвазивную ИВЛ на 35,7 %, перевода в ОРИТ на 38,8 % и летального исхода — на 26,5 %. Согласно результатам мультивариантного анализа длительная антикоагулянтная терапия ассоциирована с уменьшением риска внутригоспитальной смертности на 14 % (ОР = 0,86; 95 % ДИ: 0,82–0,89; р <0,001). По данным регистра «АКТИВ» применение антикоагулянтов ведет к снижению вероятности смерти госпитальных пациентов старше 60 лет (ОШ = 0,259; 95 % ДИ: 0,078–0,855). Поэтому больным с ИБС на амбулаторном этапе лечения инфекции, вызванной SARS-CoV-2, рекомендовано продолжить антикоагулянтную либо антитромботическую терапию в моноили двойном режиме в зависимости от показаний. При повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно рассмотреть добавление к антитромбоцитарным препаратам профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Получающие оральные антикоагулянты (ОАК) должны продолжать их прием в рекомендованной ранее дозе во время лечения новой коронавирусной инфекции. В случаях ее тяжелого течения целесообразны отмена ОАК и назначение лечебных доз НМГ. При лечении в стационаре увеличение дозы гепарина с профилактической до промежуточной или лечебной должно быть рассмотрено у следующих больных: с высоким и крайне высоким уровнем D-димера (повышение >3 раз), наличием одного из дополнительных факторов риска (ФР) развития ВТЭО (тромбоз глубоких вен (ТГВ) / ТЭЛА в анамнезе, длительная иммобилизация, ожирение), а также с тяжелым течением COVID-19. Кандидатами для пролонгированного (до 45 сут) приема профилактических доз ОАК после выписки из стационара в отсутствие противопоказаний являются больные с сохраняющимся одним из ФР ТГВ / ТЭЛА (ограниченная подвижность, ВТЭО в анамнезе, активное злокачественное новообразование, тяжелая СН, ожирение), персистирующим повышением содержания D-димера как минимум в 2 раза выше верхней границы нормы к моменту выписки. С целью продленной профилактики ТГВ / ТЭЛА рекомендуется подкожное введение НМГ (эноксапарин 40 мг 1 раз/сут). На основании опыта пролонгированного применения ОАК для профилактики ВТЭО у имеющих острые нехирургические заболевания, включая инфекцию, возможно также использование ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз / сут, однако нужно учитывать, что его эффективность при COVID–19 не изучалась.
РОЛЬ СТАТИНОВ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19
Получающим статины необходимо продолжать их прием. В случае наличия показаний у пациентов, ранее не применявших эти препараты, следует назначить аторвастатин (40 мг) или розувастатин (20 мг). На сегодняшний день проведено уже несколько ретроспективных наблюдательных исследований по оценке влияния данной группы средств на течение COVID-19. В ретроспективном анализе 8910 историй болезни пациентов с новой коронавирусной инфекцией установлено, что прием статинов приводил к снижению риска смерти при гиперлипидемии (ОШ = 0,35; 95 % ДИ: 0,24–0,52). Самое большое исследование подобного рода включило 13 981 пациента с COVID-19 в провинции Хубэй (Китай), из которых 1219 получали статины. Такие лица имели более низкую общую 28-дневную смертность (ОР = 0,78; 95 % ДИ: 0,610–0,996; р = 0,046) по сравнению с теми, кто не принимал статины. Положительное влияние последних на течение инфекции объясняется способностью модулировать проникновение вируса в клетку, воздействуя на рецепторы SARS-CoV-2: ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2) и CD147 и / или сцепление липидных плотов. Статины, вызывая активацию аутофагии, могут регулировать репликацию и деградацию вируса, оказывая защитный эффект.
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ (ИАПФ, БРА)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), вероятно, также позитивно воздействуют на течение новой коронавирусной инфекции. Например, в метаанализе C. Gao et al. (2020) продемонстрировано снижение риска смерти на 35 % среди пациентов с СOVID-19, получающих ИАПФ или БРА (ОР = 0,65; 95 % ДИ: 0,45–0,94; р = 0,02). Другой метаанализ 16 исследований также показал положительное влияние данных лекарственных средств — снижение риска тяжелого течения инфекции на 23 % (OР = 0,768; 95 % ДИ: 0,651–0,907; р = 0,0018). Наиболее масштабное (28 872 участников) и подробное исследование подобного рода, проведенное к настоящему времени, установило, что количество смертей / критических событий может даже уменьшиться на фоне использования ИАПФ / БРА при различных патологиях, хотя статистической значимости продемонстрировано не было (p = 0,071). Однако подобный эффект был усилен и являлся наиболее значительным в когортах пациентов с АГ. У имеющих ее больных с COVID-19, которые принимали препараты этих групп, вероятность летального / критического исхода была в 0,67 раза ниже (p = 0,01). ИАПФ / БРА также были ассоциированы со значительно более низким риском смерти (р = 0,03) среди страдающих АГ. Исследования на животных ранее показали подавление экспрессии AПФ2 на фоне инфицирования SARS-CoV2, что обусловливает повышенную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это приводит к острому повреждению легких и, как следствие, респираторному дистресс-синдрому у взрослых. Таким образом, применение ИАПФ / БРА и деактивация РААС могут способствовать улучшению прогноза пациентов с новой коронавирусной инфекцией. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основными клиническими вариантами поражения сердечно-сосудистой системы при COVID-19 являются дестабилизация уже имеющихся ССЗ наряду с возможностью острого поражения органов кровообращения (миокардит, перикардит, стрессовая кардиомиопатия, ИМ 1 и 2 типа, НРС, тромбозы и эмболии — венозные и артериальные). Тактика ведения пациентов заключается в продолжении приема всех рекомендованных препаратов с особым вниманием к стабилизирующей бляшку терапии (статины, ацетилсалициловая кислота, ОАК, блокаторы РААС, бета-адреноблокаторы).