Вход   Регистрация
Вход   Регистрация


Тромбозы

    Клинико-рентгенологические особенности менингоэнцефалита, вызванного COVID-19

    15.09.2021

    Источник: Wiley Online Library - European journal of neurology

    Аннотация

    Предпосылки и цель
    Данный случай впервые иллюстрирует клиническую и радиологическую эволюцию менингоэнцефалита SARS-CoV-2.

    Методы
    Представлен случай менингоэнцефалита, вызванного SARS-CoV-2.

    Результаты
    Описан случай менингоэнцефалита без поражения дыхательных путей у 65-летнего мужчины с COVID-19. У него была лихорадка, диарея и рвота, затем диплопия, задержка мочи и сонливость. При осмотре были выявлены сходящееся косоглазие и атаксия. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обнаружены лимфоцитарный плеоцитоз, олигоклональные полосы и повышенный уровень интерлейкина-6. SARS-CoV-2 был обнаружен в ЦСЖ с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой, но не в назофарингеальных, трахеальных и ректальных образцах. Магнитно-резонансная томография головного мозга показала поражение белого вещества полушарий, тела и валика мозолистого тела, а также поражение ножек мозжечка.

    Выводы
    Случай демонстрирует трудности диагностики COVID-19 у пациентов с неврологическими проявлениями.



    ВВЕДЕНИЕ
    Типичным проявлением COVID-19 является острый респираторный синдром, но могут поражаться и другие органы и системы. Сообщается о пациенте с COVID-19 с менинго-энцефалитом без респираторного поражения.

    ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
    Мужчина 65 лет с диабетом, ишемической болезнью сердца и гипотиреозом поступил с лихорадкой, диареей и рвотой в первый день (Д1). На Д4 были отмечены острая диплопия, задержка мочи и чрезмерная сонливость. Он отрицал головную боль или респираторные симптомы. При осмотре была выявлена сонливость без потери ориентации в пространстве и времени, сходящееся косоглазие, легкая атаксия обеих рук и оживленные глубокие сухожильные рефлексы. Компьютерная томография головного мозга и грудной клетки, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга были в норме. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) показала лимфоцитарный плеоцитоз, олигоклональные полосы с той же картиной, что и в сыворотке крови, и значительно повышенный уровень интерлейкина-6 (Таблица 1). SARS-CoV-2 был обнаружен в ЦСЖ с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (RT-PCR), но он не был обнаружен в назофарингеальных (Д4 и Д6), трахеальных (Д13) и ректальных (Д19) образцах. Исследование на другие патогены в ЦСЖ было отрицательным (Таблица 1). Пациент получал цефтриаксон и ацикловир в течение 3 дней. На Д6 у него появилось нарушение сознания и двусторонний рефлекс Бабинского. Была проведена оротрахеальная интубация и начата механическая вентиляция.

    ТАБЛИЦА 1. Характеристики спинномозговой жидкости в динамике. Обратно-транскриптазно-полимеразная цепная реакция (RT-PCR) ЦСЖ на вирусы Herpes simplex 1 и 2, Herpes simplex virus, Varicella-Zoster и другие вирусные и бактериальные патогены была отрицательной.

    Day 4 Day 6 Day 18
    Cells (mm3, NR 0–5) 212 176 65
    Proteins (mg/L, NR <40) 86 66 67
    Lymphocyte (%) 46 72 74
    Glucose (mg/dl, NR 40–80) 57 54 63
    Lactate (mg/dl, NR 11–19) 32 24 17
    Viral and bacterial pathogens Negative Negative Negative
    Oligoclonal bands with the same pattern in the serum Not tested Positive Positive
    Interleukin-6 (pg/ml, NR < 7) 4506 Not tested 8.45
    RT-PCR for SARS-CoV-2 Positive Negative Not tested
    Metagenomic Next-generation Sequencing Negative Negative Not tested
    IgM for SARS-CoV-2 Negative Negative Negative
    IgG for SARS-CoV-2 Negative Negative Negative

    Примечание. Сокращения: NR - нормальный диапазон; RT-PCR - обратная транскриптаза-полимеразная цепная реакция.

    Электроэнцефалография не выявила эпилептических признаков. Присутствовал высокий уровень D-димера в крови (6373 нг/мл) и двусторонний глубокий венозный тромбоз (по результатам ультрасонографии). МРТ головного мозга, проведенная на Д16, показала множественные неоднородные гиперинтенсивные участки в белом веществе полушарий, теле и валике мозолистого тела, а также в обеих ножках мозжечка (рис. 1).


    РИСУНОК 1. (a) Магнитно-резонансные изображения головного мозга, выполненные на Д16, демонстрирующие множественные неоднородные очаги гиперинтенсивности в обоих полушариях, затрагивающие глубокие и подкорковые области, и особенно на теле и валике мозолистого тела, на обоих мозжечковых ножках. (b) Магнитно-резонансные FLAIR-изображения головного мозга на Д73, показывающие положительную динамику в белом веществе.

    Состояние пациента постепенно улучшалось, и через 21 день после поступления он был выписан с диплопией и задержкой мочи. Образцы ЦСЖ, собранные на этапе выздоровления (Д18), показали умеренный плеоцитоз. МРТ головного мозга, проведенная на Д73, выявила заметную положительную динамику поражений. Неврологический осмотр выявил только легкую мозжечковую дизартрию и дефицит памяти (25 из 30 по Монреальскому когнитивному опроснику).

    От пациента было получено письменное информированное согласие. Местный комитет по этике Института исследований и обучения (IDOR) одобрил исследование.

    ОБСУЖДЕНИЕ
    Менинго-энцефалит в контексте COVID-19 может возникнуть в результате прямой инвазии вируса в мозг [2-4], внутричерепной цитокиновой бури с разрушением гематоэнцефалического барьера [5] или аутоиммунных нарушений, вторичных по отношению к вирусному заболеванию [6, 7]. Есть еще несколько сообщений о пациентах с подтвержденным ПЦР на SARS-CoV-2 в ЦСЖ [3, 8]. В одном сообщении авторы обсуждали, что наблюдаемые поражения височной доли и гиппокампа могут быть вторичными по отношению к множественным эпилептическим припадкам, а не прямой вирусной инвазией [3]. В другом сообщении МРТ головного мозга не проводилась. У нашего пациента не было припадков, а электроэнцефалография не выявила эпилептических разрядов. Кроме того, описанные здесь поражения аналогичны поражениям при энцефаломиелите, описанном нашей группой [9]. В этом тщательно изученном случае клиническая и радиологическая эволюция менингоэнцефалита SARS-CoV-2 показана с помощью серийных исследований МРТ головного мозга и маркеров воспаления в ЦСЖ.

    В большинстве предыдущих сообщений о SARS-CoV-2-ассоциированном менингоэнцефалите отмечалось легочное поражение и/или выявление вируса в носоглотке с помощью ПЦР [3, 5-7]. В данном случае клинические, рентгенологические и лабораторные признаки поражения дыхательных путей отсутствовали. Диагностика была сложной, поскольку только один из двух ПЦР на SARS-CoV-2 в ЦСЖ был положительным, а четыре других, полученных в других образцах (носоглотка, ректальный и трахеальный секрет), были отрицательными. Действительно, даже в случаях предполагаемой вирусной инвазии в центральную нервную систему, РНК SARS-CoV-2 редко обнаруживается in vivo. Это можно объяснить очень ранней инвазией вируса в центральную нервную систему и его клиренсом до появления неврологических симптомов [10]. Другие возможные объяснения включают низкий уровень вирусной РНК, несовпадение последовательности между вирусным шаблоном и праймерами или зондами [11] или отсутствие вируса в субарахноидальном пространстве, несмотря на его присутствие в отдельных областях паренхимы [12]. У нашего пациента анализ на наличие антител к SARS-CoV-2 в ЦСЖ был отрицательным в трех разных временных точках.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Данный случай иллюстрирует клиническую и радиологическую эволюцию менингоэнцефалита, вызванного SARS-CoV-2. Он также демонстрирует трудности диагностики COVID-19 у пациентов с преимущественно неврологическими проявлениями.

    Ключевые слова:
    COVID-19, SARS-CoV-2, коронавирус, неврология, нервная система, неврологические проявления, менингоэнцефалит, отрицательный ПЦР из носоглотки, эволюция менингоэнцефалита, неврологические симптомы, диплопия, атаксия, поражение мозжечка, мозолистое тело, вирусная инвазия, ЦНС, нейроинвазия, анализ цереброспинальной жидкости, ЦСЖ, МРТ

    Ссылка: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.14687

    PMID: 34524721 DOI: 10.1111/ene.14687

    ИСТОЧНИКИ
    1. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11): 1061- 1069. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585.

    2. De Felice FG, Tovar-Moll F, Moll J, Munoz DP, Ferreira ST. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and the central nervous system. Trends Neurosci. 2020; 43(6): 355- 357. https://doi.org/10.1016/j.tins.2020.04.004.

    3. Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. Int J Infect Dis. 2020; 94: 55- 58. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062.

    4. Duong L, Xu P, Liu A, Meningoencephalitis without respiratory failure in a young female patient with COVID-19 infection in Downtown Los Angeles, early April 2020. Brain Behav Immun. 2020; 87: 33. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.04.024.

    5. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Radiology. 2020; 296: E119- E120. https://doi.org/10.1148/radiol.2020201187.

    6. Dogan L, Kaya D, Sarikaya T, et al. Plasmapheresis treatment in COVID-19-related autoimmune meningoencephalitis: case series. Brain Behav Immun. 2020; 1591(20): 155- 158. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.022.

    7. Pilotto A, Odolini S, Stefano Masciocchi S, et al. Steroid-responsive encephalitis in COVID-19 disease. Ann Neurol. 2020; 88(2): 423- 427. https://doi.org/10.1002/ana.25783.

    8. Huang YH, Jiang D, Huang JT. SARS-CoV-2 detected in cerebrospinal fluid by PCR in a case of COVID-19 encephalitis. Brain Behav Immun. 2020; 87: 149. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.012.

    9. Galliez RM, Spitz M, Rafful PP, et al. Zika virus causing encephalomyelitis associated with immunoactivation. Open Forum Infect Dis. 2016; 3(4):ofw203. https://doi.org/10.1093/ofid/ofw203.

    10. Panciani PP, Saraceno G, Zanin L, et al. SARS-CoV-2: "Three-steps" infection model and CSF diagnostic implication. Brain Behav Immun. 2020; 1591(20): 128- 129. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.002.

    11. Mishra N, Ng TFF, Marine RL, et al. Antibodies to enteroviruses in cerebrospinal fluid of patients with acute flaccid myelitis. MBio. 2019; 10(4):e01903–19. https://doi.org/10.1128/mBio.01903-19.

    12. Hixon AM, Frost J, Rudy MJ, et al. Understanding enterovirus D68-induced neurologic disease: a basic science review. Viruses. 2019; 11(9): 821. https://doi.org/10.3390/v11090821.