Последствия COVID-19: венозная тромбоэмболия, осложненная кровотечением из нижних отделов ЖКТ

27.01.2021

Источник: BMJ Case Reports

Аннотация

В отделение неотложной помощи обратился 71-летний мужчина с сообщениями о внезапной одышке в течение 2 дней и двух эпизодах явной крови в стуле за последние 24 часа. До появления этих симптомов в анамнезе пациентка сообщала о боли в области поясницы, которая присутствовала в течение последних 10 дней, а также отеках обеих стоп, которые наблюдались примерно в то же время. У пациента недавно была диагностирована тяжелая инфекция COVID-19, и его лечили внутривенным стероидом, низкомолекулярным гепарином (НМГ) и ремдесивиром. Исходный d-димер на момент поступления составлял 2,27 мг / л эквивалентных единиц фибриногена (FEU). Он был выписан за 15 дней до появления текущих симптомов без перорального антикоагулянта, d-димер при выписке составлял 1,92 мг / л FEU.

При первоначальной оценке артериальное давление составляло 120/90 мм рт.ст., частота пульса - 114 ударов в минуту, частота дыхания - 24 цикла / мин, а сатурация воздуха в помещении - 89%. В остальном клиническое обследование сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем (ЖКТ) было нормальным.

Исследования крови: гемоглобин 61,2 г / л, объем упакованных клеток 19,4% и количество тромбоцитов 90x109 / л. Профиль коагуляции показал международное нормализованное отношение (INR) 1,36, частичное тромбопластиновое время 35,5 с (контроль 26,3 с), фибриноген 373 мг / дл и d-димер 14,72 мг / л FEU. Тест функции почек выявил преренальное острое повреждение почек (азот мочевины крови 24 мг / дл и креатинин 1,3 мг / дл). ЭКГ: синусовая тахикардия без изменений ST-T.

Была сделана КТ легочная ангиограмма, которая показала острую тромбоэмболию легких с вовлечением сегментарных и субсегментарных ветвей двусторонних нижних долей. Абдоминальная ангиограмма показала небольшой тромб размером 9,6 мм в левой почечной вене и небольшой тромб (9 × 8 мм) в нижней полой вене. Постконтрастные изображения выявили прогрессирующее накопление контрастного вещества в зависимой части подвздошной кишки, что свидетельствует об активном кровотечении. Двусторонний венозный допплер нижних конечностей исключил наличие тромбоза глубоких вен.



В связи с венозной тромбоэмболией (ВТЭ) с сопутствующим кровотечением из нижних отделов ЖКТ была задействована группа интервенционных радиологов. Пациенту была выполнена цифровая субтракционная ангиограмма, которая выявила активную утечку в правой подвздошной ямке, снабжаемой краевыми ветвями илеоцекальной артерии. Выполнена эмболизация поливиниловым спиртом и гелевой пеной, достигнут гемостаз.

Затем пациенту была начата антикоагулянтная терапия НМГ, и он находился под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Произошло клиническое выздоровление, новых эпизодов гематохезии не было.

Инфекция COVID-19 связана с гиперкоагуляцией.1 Повышенный риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легких (совокупная частота 2,5%) отмечен у пациентов, выздоровевших от COVID-19. 30 дней у лиц с повышенным риском ВТЭ.3 Наш пациент оказался первым случаем, о котором сообщается в клинической литературе, у которого были как ВТЭ, так и продолжающееся кровотечение, когда он не принимал профилактические антикоагулянты. Точная патология, которая привела к кровотечению из желудочно-кишечного тракта, не оценивалась, поскольку пациент не дал согласия на колоноскопию. Тем не менее, частота клинически значимых кровотечений у пациентов, выздоровевших от COVID-19 (не получающих профилактические антикоагулянты), составила 0,7% .2 У нашего пациента наблюдались признаки, связанные как с тромбоэмболией легочной артерии, так и с уменьшением объема, вызванным кровопотерей из ЖКТ. У таких пациентов лечение является сложной задачей, учитывая наличие венозного тромбоза с продолжающимся кровотечением.

Выводы
Инфекция COVID-19 приводит к состоянию гиперкоагуляции.

Пациентам, вылечившимся от инфекции COVID-19, требуется соответствующее последующее наблюдение после выписки в течение не менее 30 дней.

Пациентам с повышенным риском тромбоза требуется длительная антикоагулянтная терапия после выписки при одновременном наблюдении за наличием проявлений кровотечения.

Ключевые слова:
клинический случай, тромбоз, тромбоэмболия, антикоагулянтная терапия, наблюдение

Ссылка: https://casereports.bmj.com/content/14/1/e241059

DOI: 10.1136/bcr-2020-241059