Пациент Ю., 83 года, доставлен в 4 т.о. 23.12.2020 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «Внебольничная вирусная пневмония. КТ-4»

25.01.2021

Жалобы:

Выраженную слабость, боль в грудной клетке, одышку при умеренной физической нагрузке и в покое

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 09.12.2020г когда появились вышеуказанные жалобы. В поликлинику обратился 22.12.2020г. Со слов пациента пациент лечился амбулаторно, принимал нитросорбид/нитроспрей, думая о заболевании сердца. Выполнено КТ ОГК: двусторонняя полисегментарная интерстициальная вирусная пневмония. Критерий степени тяжести пневмонии КТ 4. Госпитализирован 23.12.20 в стационар.
Осмотр в отделении: Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: желтушные. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.0 оС. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 21 в мин. SpO2: 91% на атмосферном кислороде, на инсуфляции кислородом 98% на потоке 10 л/мин
Сердечно-сосудистая система: АД - 194/95 мм.рт.ст. ЧСС - 84 уд. в мин.
Капотен 1т. - давление снизилось до 122/90 мм рт.ст.
NEWS 7 баллов

Лабораторные данные от 23.12.20:







Анамнез жизни:

Рост и развитие без особенностей.
ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Хронические заболевания: ИБС: ишемическая кардиомиопатия (пациент предъявляет жалобы на боли загрудинной постоянного характера, не проходящие в покое и после использования нитроспрея/нитросорбида)
Операции: Аппендэктомия от 1980г. Герниотомия паховой грыжи справа от 1981г. Полипэктомия желудка от 1985г.
Артериальная гипертония: около 20 лет. Максимальные цифры 200/100 мм рт.ст. Привычное АД 130/100 мм рт.ст.
Страдает загрудинными болями давящего характера не проходящие в покое на протяжении 5 лет, одышка появляется при ходьбе 10-20 м)
Постоянный прием л/с: принимает нитросорбид/нитроспрей по требованию (операцию по поводу стенокардии (АКШ) не проводилась, т.к. проводится до 70 лет - со слов пациента)
омник ( закончил курс 3 дня назад , на 1 месяц перерыв - со слов пациента)
ИМ, инсульт, СД - отрицает
Аллергия - отрицает
ДГПЖ- простатит, у уролога не наблюдается ( пациент жалуется на мочу красного цвета 3 дня назад)
От гриппа в последнее время не прививался.
На правой голени визуализируется геморрагическая сыпь( эритема?) появляется периодически - бутадион мазь
Артрит (болезненность коленных суставов) - со слов родственников ревматоидный артрит отрицают.

КТ ОГК от 22.12.20: КТ-данные двусторонней полисегментарных вирусной пневмонии. Степень тяжести КТ-4.

КТ ОГК от 27.12.20: КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений, вероятно в т.ч вирусной инфекции,, с объемом поражения справа до 90% и слева 30%, степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 4. Бронхоэктазы нижней доли левого легкого, единичные с наличием содержимого в просвете. Мелкие петрификаты ВГЛУ. Атеросклероз аорты и коронарных артерий.

КТ ОГК от 04.01.21: В сравнении с КТ ОГК от 27.12.2020 – положительная динамика.КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятнее вирусной этиологии (в том числе COvid-19), вероятнее в стадии частичного разрешения. По выраженности рентгенологических признаков – КТ 2. Поражение легочной ткани – до 50%.

Повторное КТ ОГК планируется на 10.01.21

От 23.12.20:



От 28.12.20:
















От 02.01.20:







От 06.01.20:






ОАК, б/х, коагулограмма от 10.01.21 – в работе












ПЦР-тест на SARS-CoV-2 от 23.12.2020 – положительный; от 29.12.20 - отрицательный

УЗИ ОБП 06.01.21: -диффузных изменений поджелудочной железы, -эхографических данных за хирургическую патологию не выявлено.

УЗИ почек 06.01.21: Дисметаболическая нефропатия Результаты эхографического исследования выявили « огрубление стенок собирательной системы почек .

МСКТ ОБП от 08.01.21: Атеросклероз и кальциноз брюшной аорты. КТ-данных за мезентериальный тромбоз при данном исследовании не определяется. Добавочная артерия правой почки. Гиподенсное образование левой почки (по характеристикам контрастирования - киста). КТ-картина наиболее соответствует воспалительным изменениям толстой кишки (колит?) - рекомендована колоноскопия. Уплотнение клетчатки в области илеоцекальной области (нельзя исключить инфильтрацию). Дивертикулез сигмовидной кишки, с признаками дивертикулита. Кальцинаты предстательной железы.

УЗИ почек 09.01.21: Акустическая доступность снижена на фоне пневматизации от петель кишечника. На доступных осмотру участках: В брюшной полости и в малом тазу свободная жидкость и осумкованные жидкость содержащие образования не выявлены.


Консультация хирурга 08.01.21:

Пациент осмотрен хирургом.

Жалобы на боли в животе в течении 3-х дней в области пупка и эпигастрии. Рекомендации УЗИ брюшной полости, КТ органов брюшной полости. ОАК,Б/Х по цито. По результатам и по требованию перевод в хирургический стационар.

Консультация хирурга 09.01.21 00:15: Жалобы на боль в нижних отделах живота. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Болезненность в нижних отделах, при пальпации отмечается активный дефанс. Перитонеальных явлений нет. Стула на момент осмотра не было. Диурез адекватный. На момент осмотра данных за острую хирургическую патологию не определяется. Рекомендовано: физ р-р 400 мл+ дратоверин 4.0 мл+ анальгин 2.0 мл в/в кап – однократно.

Консультация хирурга 09.01.21 03:20:

На момент осмотра состояние без отрицательной динамики. Убедительных данных за острую хирургическую патологию нет. Продолжить наблюдение, терапию а/б, метронидазолом, УЗИ органов брюшной полости на 09.01.21 (свободная жидкость пат.образования?) При ухудшении состояния повторная консультация.

Сердечно-сосудистая система: АД - 194/95 мм.рт.ст. ЧСС - 84 уд. в мин.
Капотен 1т. - давление снизилось до 122/90 мм рт.ст.

26.12.20 Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: желтушные. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.0 оС. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 21 в мин. SpO2: 88% на атмосферном кислороде, на инсуфляции кислородом 96% на потоке 10 л/мин
Сердечно-сосудистая система: АД - 167/60 мм.рт.ст. ЧСС - 62 уд. в мин. В связи с неэффективностью носовых канюль (сатурация 85-88% при изменении положения сидя/ на боку) пациент переведен на дыхание через маску 24.12.20. (пациент не может находится в прон-позиции из-за давящей боли в груди).

06.01.21 Жалобы: На выраженную слабость, одышку при физической нагрузке, головокружение, никтурию, на боли в надлобковой области после мочеиспускания малыми порциями. Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: желтушные. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.7 оС. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 21 в мин. SpO2: на инсуфляции кислородом 98% на потоке 5 л/мин Сердечно-сосудистая система: АД - 112/59 мм.рт.ст. ЧСС - 64 уд. в мин. Количество выделенной мочи меньше выпитой. Контроль диуреза. ПланируетсяУЗИ брюшной полости по цито!!! ( консультация с хирургом - болезненность в надлобковой области, выраженная боль справа при пальпации - подозрение на мезентариальный тромбоз). Пациент мало выпивает жидкости. Жалуется на мочеиспускание малыми порциями сопровождающиеся болями в надлобковой области. Ожидается консультация уролога для решения вопроса о необходимости постановки мочевого катетера. Родственники должны привезти 06.01.21 омник. Пациенту планируется консультация уролога на 06.01.21

07.01.21 Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: желтушные. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.0 оС. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 20 в мин. SpO2: на инсуфляции кислородом 98% на потоке 5 л/мин
Сердечно-сосудистая система: АД - 90/60 мм.рт.ст. ЧСС - 81 уд. в мин. На фоне низкого давлнеия отмена т. Лозартан, амлодипин. К терапии назначено но-шпа 2мл + нитрия хлорид 200мл в/в кап. однократно. Больной осмотрен совместно с хирургом. Живот мягкий, чувствителен при глубокой пальпации. Данных за острую патологию нет. Наблюдение за больным.

08.01.21 Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: желтушные. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.0 оС. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 20 в мин. SpO2: на инсуфляции кислородом 98% на потоке 5 л/мин, на атмосферном кислороде 91%
Сердечно-сосудистая система: АД - 110/89 мм.рт.ст. ЧСС - 90 уд. в мин.

Пациент осмотрен хирургом Абаза С.Ш. Жалобы на боли в животе в течении 3-х дней. При пальпации болезненность над лоном не проходящие с 05.01.21, иррадирующие по всей поверхности передней стенки живота, сильнее в левой подвздошоной области, не проходящие после спазмолитической терапии. ( осмотр хирурга- острой хирургической патологии не выявлено, УЗИ - острой задержки мочи нет, огрубление стенок собирательной системы почек киста левой почки, слабая перистальтика кишечника). Отсутствие стула в течении 3-х дней (пациент склонен к запорам, в амбулаторных условиях на постоянной основе пользуется слабительными травами) Креатинин от 08.01.21 по цито 87.

Анализ крови от 06.01.21: АЛТ 28.0; альбумин 27.0; Лейкоциты 38.9; Лимфоциты 4.0; Нейтрофилы 87.6; Тромбоциты 361; Д –Димер 0.78 ; Калий 5.196; Креатинин 101.3; С-реактивный белок 17.63; Ферритин 727.42

б/х по цито от 08.01.21: креатинин 87.10, СРБ 141, амилаза 148, лейкоцитоз 38.9, АЛТ 27.1, АСТ 20.2, глюкоза 14.77, билирубин 3.90, ГГТП 43.1, альбумин 33.1 УЗИ от 06.01.21: Рекомендации хирурга Абаза С.Ш. по цито ( рекомендовано КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастом) Заключение: Пациенту показано КТ с контрастом органов брюшной полости и малого таза для исключения острого панкреатита, мезентериального тромбоза.

08.01.21 Жалобы: На затрудненое мочеиспускание малыми порциями, ночную паллакиурию до 3-4 раз. Боли над лоном, боль в левой подвздошной области. Головокружение, задержку стуал на протяжении 3 дней, снижение аппетита, Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: желтушные. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.0 оС. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 20 в мин. SpO2: на инсуфляции кислородом 98% на потоке 5 л/мин, на атмосферном кислороде 91%
Сердечно-сосудистая система: АД - 95/62 мм.рт.ст. ЧСС - 89 уд. в мин.
По согласованию с дежурным администратором, проконсультированным хирургом, принято решение об однократном введении: Метронидазол 500мг в/в кап, Кетопрофен 100мг в/м. Состояние без отрицательной динамики, терапию продолжить.

10.01.21 Жалобы: На затрудненое мочеиспускание малыми порциями, ночную паллакиурию до 3-4 раз. Боли над лоном, боль в левой подвздошной области. Головокружение, задержку стуал на протяжении 4 дней, снижение аппетита, Выраженную слабость.Боли и тяжесть за грудиной. Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: желтушные. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.2 оС. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 20 в мин. SpO2: на инсуфляции кислородом 99% на потоке 5 л/мин, на атмосферном кислороде 92%
Сердечно-сосудистая система: АД - 101/67 мм.рт.ст. ЧСС - 90уд. в мин.

Планируется УЗДГ вен нижних конечостей на 10.01.21 (Д-димер 0.78) Пациент находится на лечении согласно листу назначения. Состояние – тяжелое. КТ-2. На атмосферном кислороде – 92% , на инсуфляции кислородом 98% на 5 л/мин. Рекомендовано измерение АД, SpO2 в динамике. В связи с неэффективностью носовых канюль (сатурация 85-88% при изменении положения сидя/ на боку) пациент переведен на дыхание через маску 24.12.20. (пациент не может находится в прон-позиции из-за давящей боли в груди) На фоне низкого давлнеия отмена т. лозартан, амлодипин. Пациент мало пьет жидкости, отказывается от еды, в связи с чем обезвожен. Переведен на щадящий стол номер 4. Нуждается в помощи по кормлению и уходу. В связи с чем пациента кормил санитар (09.01.21 пациент съел 5 ложек картофельного пюре, есть отказывался - плевался, воду выпил 1 глоток) В связи с вышеуказанными сложностями принято решение кормить пациента высококаллорийной смесью фрезубин по 50 мл каждые 1.5 часа. Предъявляет жалобы на задержку стула в течении 4 дней. Была введена ректально свеча бисакодила для забора кала на Clostridium difficile. Спустя 5 часов в 21.30 появились позывы на дефекацию. Отказался совершить дефекацию в судно. Санитары помогли дойти пациенту до туалета, где пациент совершил дефекацию. После чего пожаловался на головокружение. Пациент побледнел, появилась резка слабость - ортостатический коллапс. У пациента при осмотре: АД 80/50 ЧСС 90, сатурация 80% на атм.кислороде. Пациенту приподняли ножной конец. Подключили кислород. АД через 30 минут 112/60 ЧСС 76 уд/мин. Был введен 250 физ р-ра в/в капельно, кардиамин 2 мл п/к - однократно) АД 105/90 уд/мин в 23.30. АД в 0.30 111/95 мм рт.ст. В связи с неэффективностью носовых канюль (сатурация 85-88% при изменении положения сидя/ на боку) пациент переведен на дыхание через маску 24.12.20. (пациент не может находится в прон-позиции из-за давящей боли в груди) ОМНИК с 08.01.21 по 1 т. 1 р/д Больной осмотрен совместно с хирургом. Живот мягкий, чувствителен при глубокой пальпации. Данных за острую патологию нет. Наблюдение за больным. креатинин от 07.01 149,03, лейкоциты от 07.01 31,99 В связи с белым налетом на языке и губах назначен флуконазол 150 мг 1 р/д ОАК от 04.01-лейкоциты 29,6 Сатурация О2 на инсуффляции кислорода 99% АД 90/60мм.рт.ст ЧСС 80 в мин. ОАК, б/х, коагулограмма, кал на Clostridium difficile от 10.01.21 - в работе

7.00 у пациента сохраняется пониженное АД 105/55 ЧСС 87 уд/мин.

11.01.21: Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные.
Сердечно-сосудистая система: АД - 102/53 мм.рт.ст. ЧСС - 92 уд. в мин.
ЧДД 20 в мин. SpO2: на инсуффляции кислорода 97% ( 10 л/м ). На атмосферном кислороде 88%
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах .Подвздут.
Стул был. мочеиспускание малыми порциями 3- 4 раза в день
Температура тела на утро 36.0 С

12.01.21:Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные.
Сердечно-сосудистая система: АД - 60/53 мм.рт.ст. ЧСС - 94 уд. в мин.
ЧДД 20 в мин. SpO2: на инсуффляции кислорода 98% ( 7 л/м ), на 5л/мин 91% На атмосферном кислороде 87%
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Вздут. Эпизод рвоты желудочным содержимым после еды небольшой порцией.
Стул был. мочеиспускание малыми порциями 3- 4 раза в день
Температура тела на утро 36.0 С

13.01.21: Тяжесть состояния обусловлена основной патологией, а также синдромом дыхательной недостаточности и интоксикационным синдромом. За период наблюдениея без отрицательной динамики. Ночь провел спокойно, спал. Показано продолжение интенсивной терапии и динамического наблюдения в условиях отделения реанимации.

14.01.21: Состояние тяжелое, стабильное. Сознание ясное, контакт затруднен в связи с когнитивными нарушениями. Кожный покров бледный, влажный. Периферических отков нет. Температура тела 36,7 С.
Грудная клетка участвует в акте дыхания симметрично. Дыхание спонтанное, адекватное. SpO2 95-96% на инсуффляции кислорода со скоростью 5 л в мин, ЧДД 21-25 в мин.
Гемодинамика не стабильная. Вазопрессорная поддержка норадреналином со скоростью 0,4 мкг/кг/мин. ЧСС 84 в мин, АД 110/67 мм рт. ст.
Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, подвздут. Мочеиспускание по мочевому катетеру, моча светлая. Темп диуреза снижен.

15.01.21: Состояние пациента крайне тяжелое. Сознание - сопор, ШКГ 9б. Кожный покров цианотичный.
Дыхание спонтанное,ослабленное, поверхностное. SpO2 79-81% на инсуффляции кислорода со скоростью 13 л в минуту, ЧДД до 40 в мин.
Гемодинамика не стабильная. Вазопрессорная поддержка норадреналином со скоростью 1,8 мкг/кг/мин (дозы вазопрессоров нарастают), на этом фоне ЧСС 140 в мин, АД 80/41 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, вздут. Мочеиспускание по уретральному катетеру, темп диуреза сохранен.
Состояние крайне тяжелое, обусловлено нарастанием сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности, интоксикационным синдромом на фоне двусторонней полисегментарной пневмонии. Рекомендовано динамическое наблюдение в ОРИТ. Прогноз неблагоприятный.

Реанимационные мероприятия

Состояние пациента крайне тяжелое.
На фоне нарастающей острой сердечно - сосудистой и острой дыхательной недостаточности
15.01.21г в 03:00 наступила остановка сердечной деятельности. На ЭКМ - асистолия желудочков.
Начаты реанимационные мероприятия-непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100в/мин
В соотношении 30/2.
Под контролем прямой ларингоскопии выполнена оротрахеальная интубация трубкой размером 7.5, без особенностей. Начато проведение ИВЛ через оротрахеальную трубку аппаратом «Авента » в режиме А/С со следующими параметрами: Psup - 16 mbar, PEEP - 10 mbar, mbar, f - 20/мин, MV - 9 л/мин, FiO2 - 100%. SpO2 75%.
В/в введение растворов :
03:00 Sol. Adrenalini hydr. 0.1% - 1.0
03:05 Sol. Adrenalini hydr. 0.1% - 1.0
03:10 Sol. Adrenalini hydr. 0.1% - 1.0
03:15 Sol. Adrenalini hydr. 0.1% - 1.0
03:20 Sol. Adrenalini hydr. 0.1% - 1.0
03:25 Sol. Adrenalini hydr. 0.1% - 1.0

Оценка сердечной деятельности осуществлялась каждые 2 мин по ЭКГ монитору.
Проводимые реанимационные мероприятия в течение 30 минут оказались безуспешными: сознание отсутствует, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, пульсация сонной артерии, АД не определяется, арефлексия (отсутствие корнеальных и роговичных рефлексов). На ЭКМ - отсутствие электрической активности сердца.

15.01.2021 в 03:30 констатирована биологическая смерть больного.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. U07.1 Осн: Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-СoV-2, вирус идентифицирован (ПЦР от 23.12.20-положительный), тяжелое течение. Коморбидное конкурирующее: ИБС: хронический коронарный синдром. Коморбидное сочетанное: Дивертикулез сигмовидной кишки. Фон: Гипертоническая болезнь 3 ст., Артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО-4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 1 ст. Осл: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. КТ-4. ДН 2 ст. Дивертикулит. Колит. Инфильтрация в илиоцикальной области? Соп: гиперплазия предстательной железы. Аппендэктомия от 1980г. Герниотомия паховой грыжи справа от 1981г. Полипэктомия желудка от 1985г. Артрит коленных суставов.Атеросклероз и кальциноз брюшной аорты. Добавочная артерия правой почки. Киста левой почки.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. U07.1 Осн.: Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-СoV-2, вирус идентифицирован (ПЦР от 23.12.20-положительный), тяжелое течение. Коморбидное конкурирующее: ИБС: ишемическая кардиомиопатия Фон: Гипертоническая болезнь III ст. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 1 ст. Осл: Двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. Псевдомембранозный колит. Дивертикулит. Нефроангиосклероз. ХБП С3Б (СКФ 44 мл/мин/1,73м2). Острая почечная недостаточность. Инфаркт миокарда 2 типа. Окклюзирующий тромбоз латерального притока БПВ слева. ТЭЛА. Отёк легких. Отёк головного мозга. Соп: Дивертикулез сигмовидной кишки. Гиперплазия предстательной железы. Аппендэктомия от 1980г. Герниотомия паховой грыжи справа от 1981г. Полипэктомия желудка от 1985г. Деформирующий артроз коленных суставов. Киста левой почки.