Тромбоз воротной вены, связанный с вакцинацией ChAdOx1 nCov-19

08.06.2021

Источник: The Lancet

Аннотация

41-летний мужчина не примечательной историей болезни обратился в отделение неотложной помощи с головной болью, которая разбудила его и продолжалась, несмотря на прием анальгетиков. У пациента не было неврологических симптомов. Первоначальная оценка выявила тяжелую тромбоцитопению (64 000 на мкл) и повышенный уровень D-димера (42 028 мкг / л). КТ головного мозга не выявила никаких признаков гематомы или ишемии, и не было никаких признаков тромбоза дуральных вен при КТ-ангиографии. КТ грудной клетки выявила периферическую легочную эмболию в правой нижней доле. Клинических признаков COVID-19 не было, органы брюшной полости в норме. За 11 дней до этого пациент получил первую дозу вакцины ChAdOx1 nCov-19 (AstraZeneca). Из-за подозрения на индуцированную вакциной COVID-19 иммунную тромбоцитопению был выполнен тест гепарин-индуцированной агрегации тромбоцитов (HIPA), и была начата антикоагулянтная терапия низкой дозой апиксабана. Прекратились головные боли, неврологические симптомы не появились.
Через 4 дня была сделана КТ брюшной полости из-за внезапной возникшей сильной боли в животе, которая выявила массивный тромбоз всей системы воротной вены без остаточного увеличения воротной вены, селезеночной вены и верхней брыжеечной вены. Было отмечено большое количество свободной жидкости в брюшной полости с более высокой плотностью в периспленической области; у пациента также была спленомегалия. Высокие внутривенные дозы иммуноглобулина вводились для подавления предполагаемой активации тромбоцитов, опосредованной рецептором Fc-гамма. У пациента развился гиповолемический шок, и была проведена экстренная лапаротомия. Из-за разрыва капсулы селезенки по причине венозного застоя была выполнена спленэктомия. Во время послеоперационного наблюдения было продолжено внутривенное введение иммуноглобулина, и количество тромбоцитов немного увеличилось (98 000 на мкл). Антикоагулянтную терапию заменили на аргатробан с целевым активированным частичным тромбопластиновым временем 50–70 с. Последующая КТ выявила легкое расширение восходящей ободочной кишки без признаков некроза. Поскольку в течение 3 дней системной антикоагуляции реканализация не происходила, была выполнена реканализация через трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт. При механической аспирации выявлен массивный тромб из внепеченочной воротной вены, верхней и нижней брыжеечных вен. Контрольные венограммы показали реканализацию системы воротной вены с минимальными остаточными тромбами в верхней брыжеечной вене. Результаты модифицированного теста HIPA подтвердили диагноз иммунной тромбоцитопении (ИТП). На момент написания статьи пациент оставался в критическом состоянии.
ИТП с различными клиническими последствиями является чрезвычайно редким осложнением после вакцинации против SARS-CoV-2, особенно с помощью векторных вакцин. Сообщенная частота ИТП после вакцинации ChAdOx1 nCov-19 составляет примерно десять на миллион. Легочная тромбоэмболия является более частым клиническим проявлением ИТП, чем висцеральный тромбоз, но последний, тем не менее, представляет собой потенциально опасное для жизни осложнение. Ранняя диагностика ИТП имеет важное значение для начала лечения на ранней стадии, так как порто-селезеночно-мезентериальный тромбоз может привести к венозному застою в кишечнике, разрыву селезенки и даже печеночной недостаточности.

Ключевые слова:
COVID-19, SARS-CoV-2, ИТП, иммунная тромбоцитопения, ChAdOx1 nCov-19, тромбоз воротной вены

Ссылка: https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(21)00197-7/fulltext