Пациент Г., 59 лет, госпитализирован в КЦК Кусково по каналу скорой медицинской помощи 20.12.2020 в 12:40 с направительным диагнозом «Коронавирусная инфекция»

03.02.2021

Жалобы:

На повышение температуры тела до 39С, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке.

Анамнез заболевания:

Заболел остро 2 дня назад, когда появились слабость, недомогание, повышение температуры тела до 39 С, кашель с трудноотделяемой мокротой. Самостоятельно принимал Парацетамол 2 без эффекта. 22.12.2020 амбулаторно выполнено КТ ОГК, картина вирусной пневмонии КТ 3-4. Госпитализирован в Клинический центр Кусково МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Осмотр в отделении:

Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание ясное, ориентирован в пространстве и личности.
По шкале NEWS 2: 3 балла
Кожные покровы: кожные покровы, видимые слизистые нормальной окраски, ПЖК развита недостаточно, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Температура тела 37,5 С.
Органы дыхания: ввиду эпид. обстановки аускультация не проводилась. ЧДД 22 в мин. Сатурация О2 96% на ингаляционном кислороде, 92% на атмосферном кислороде.
Органы кровообращения: ввиду эпид. обстановки аускультация не проводилась. АД 115/70 мм рт. ст. ЧСС 76 в мин.
Органы пищеварения: язык розовый с небольшим количеством белого налета. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, впалый. Стула не было. Печень не увеличена.
Органы мочеполовой системы: мочеиспускание безболезненное, учащенное, 2 раза в ночные часы.

Анамнез жизни:

Несколько лет страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением АД до 160/90 мм рт.ст. Адаптирован к 120/80 мм рт. ст. Постоянную гипотензивную терапию не принимает. АД. ИМ,ОНМК нарушения ритма сердца отрицает. Несколько лет наблюдается у онколога по поводу генерализованной формы В-лимфоцитарной лимфомы, ПХТ от декабря 2020г.
Гиперплазия предстательной железы.
Операции и травмы: оперативное лечение паховой грыжи от 2019г.

Аллергологический анамнез:

Новокаин- отек Квинке


Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: отрицает. В декабре проходил плановое стационарное лечение по основному заболеванию.


Компьютерная томография органов грудной полости от 22.12.2020:

КТ-признаки вирусной инфекции, с высокой вероятностью (COVID-19) КТ 3-4 степени тяжести, 80% поражения легочной ткани. Буллезная болезнь легких.


Электрокардиограмма от 22.12.2020: ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 80 в мин. ЭОС отклонена вправо. Признаки ГЛЖ.

Состояние с отрицательной динамикой, отмечается нарастание одышки при минимальной нагрузке и в покое.

Консультирован реаниматологом, в связи с нарастанием дыхательной недостаточности рекомендован перевод в отделение реанимации для продолжения лечения.

УЗДГ сосудов нижних конечностей от 23.12.2020:

СПРАВА – эхо-признаки окклюзионного тромбоза суральных вен без признаков флотации на момент исследования;

СЛЕВА – эхо-признаки неокклюзионного тромбоза ПВ с признаками флотации (флотирующая часть длиной 4,5-4,7 см, толщиной 0,4-0,6 см, средней степени флотации) и окклюзионного тромбоза суральных вен без признаков флотации на момент исследования.

Компьютерная томография органов грудной клетки в динамике от 23.12.2020:

Мультифокальные изменения в легких, высокая вероятность COVID-19, тяжесть согласно объему поражения КТ-3-4. Двусторонняя эмфизема легких. Внутригрудная лимфаденопатия. Двусторонний малый гидроторакс. Левосторонний малый пневмоторакс. Малый гидроперикард. Пневмомедиастинум.

Проводимая терапия:

Противовоспалительная
Антикоагулянтная
Гастропротективная
Диуретическая
СРАР-терапия

Состояние тяжелое, нестабильное, что связано с нарастанием дыхательной недостаточности, на НИВЛ в режиме СРАР сатурация О2 64%. В связи с неэффективностью самостоятельного дыхания вследствие нарастания дыхательной недостаточности была проведена интубация трахеи, пациент подключен к аппарату ИВЛ 26.12.2020




Рентгенография от 26.12.2020:

Состояние после интубации трахеи.
Р-картина минимального плащевого левостороннего пневмоторакса, двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии.

Динамика состояния:

22.12.2020 состояние с отрицательной динамикой в виде нарастания одышки при минимальной нагрузке и в покое, увеличение ЧДД до 26 в мин. По согласованию с заведующим отделением реанимации переведен в отделение реанимации для продолжения лечения.

24.11.2020 состояние тяжелое, обусловлено прогрессированием дыхательной недостаточности. Продолжается наблюдение в отделении реанимации , проводится интенсивная инфузионная противовоспалительная терапия, оксигенотерапия увлажненным кислородом, контроль АД, ЧСС, сатурации, температуры тела, мероприятия по общему уходу и профилактике пролежней.

26.12.2020 состояние тяжелое, нестабильное, что связано с нарастанием дыхательной недостаточности, при переходе на НИВЛ в режиме СРАР сатурация О2 64%. В связи с неэффективностью самостоятельного дыхания вследствие нарастания дыхательной недостаточности была проведена интубация трахеи, пациент подключен к аппарату ИВЛ.

26.12.2020 05:48 по кардиомонитору асистолия, констатирована клиническая смерть. Несмотря на комплекс реанимационных мероприятий, констатирована биологическая смерть пациента.

Заключительный диагноз: Основной: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован (ПЦР положительный результат от 21.12.2020). Коморбидное конкурирующее: В-лимфоцитарная лимфома, генерализованная форма, из малых лимфоцитов, с лейкемизацией, IVст, IV кл. гр. (10.2011)ПХТ от декабря 2020г. Фон: Гипертоническая болезнь 2 ст. Осложнения: Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. Окклюзионный тромбоз суральных вен правой голени без признаков флотации. Неокклюзионный тромбоз ПВ с признаками флотации, окклюзионный тромбоз суральных вен без признаков флотации левой голени. Двусторонний плевральный выпот. Выпот в полости перикарда. Двусторонняя эмфизема легких. Пневмомедиастинум. Левосторонний пневмоторакс. Интубация трахеи от 26.12.2020. ИВЛ от 26.12.2020. Отек легких. Отек головного мозга. Сопутствующий: Буллезная болезнь легких. Узловая гиперплазия предстательной железы. Кисты левой почки. Хронический геморрой. Варикозная болезнь нижних конечностей.