Пациент Б., 34 лет, доставлен 03.04.2021 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован. Двусторонняя пневмония» в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ.

21.04.2021

Жалобы:

На выраженную слабость, повышение температуры тела до 39 гр С, диарею.

Анамнез жизни:

Курение 1 пачки сигарет в день; 
Злоупотребление алкоголем отрицает.  С 15 до 20 лет находился в местах лишения свободы. 
С 24 лет употреблял Первитин в течение 2 лет, последующие 5 лет периодически Первитин, Фентанил в/в. Со слов, не употребляет с марта 2019г. 
С 14.07.2020 по 04.09.2020 находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: Инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана, вызванный Staphylococcus Aureus (MARS), п/о течение, где пациенту было выполнено протезирование VT механическим протезом "Мединж-33" 23.06.2020. Постоянно принимает Варфарин 2,5 мг 2р/сут, МНО контролирует.  Отмечает учащенное сердцебиение, в связи с чем принимает Бисопролол 2,5мг+1,25мг.  По данным медицинской документации в послеоперационном периоде развилась токсикодермия, буллезная форма, проводилась терапия дексаметазоном.  Аппендэктомия н/д.

Анамнез заболевания:

Со слов пациента, заболел 01.04.21, когда отметил повышение температуры тела до 39 гр С, озноб, понижение артериального давления до 60/40 мм рт.ст., тахикардию. Врача не вызывал, лечился приемом ибупрофена, без особого эффекта. Учитывая отсутствие положительной динамики и нарастание симптоматики, вызвана бригада СМП, которая доставила пациента в «Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова». Госпитализирован в отделение реанимации.

Соматический статус:

Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное, ШКГ 15б, Глаза открывает спонтанно, инструкции и рекомендации выполняет, боль координирует, речь сохранена. Всесторонне ориентирован. Критика к своему состоянию сохранена. Продуктивному контакту доступен. Зрачки D=S, фотореакция сохранена, содружественная. 

Неврологический статус: Положения больного в постели: с приподнятым головным концом кровати на 30 градусов. Меры медицинского стеснения: не проводится, парезов, параличей, патологических рефлексов, очаговой и менингеальной симптоматики нет. Цвет кожных покровов: обычной окраски, на верхних и нижних конечностях постинъекционные рубцы, проявления токсикодермии. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 38,7 оС. ЧДД - 20 в мин. SpO2: 94-96%. на атмосферном воздухе. На инсуффляции увлажненным кислородом на потоке 5 л/мин SpO2 - 98% 
Сердечно-сосудистая система: АД - 121/75 мм.рт.ст. ЧСС - 105 уд. в мин, ритм на кардиомониторе синусовый.         

Пищеварительная система: язык – влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стула не было. 

Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: самостоятельное безболезненное, моча светло-соломенного цвета.

Клинический диагноз:

U07.2      Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус не идентифицирован (ПЦР от 03.04.2021 №3451951 отрицат.), среднетяжелое течение.
Коморбидное сочетанное: Инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана, протезирование VT механическим протезом от 23.06.2020г. 

 

Осложнение:

Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-1 (до 20%). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, вне пароксизма (по анамнезу).
Сопутствующие: Токсикодермия, буллезная форма, реконвалесценция. Аппендэктомия.

ЭхоКГ 04.04.2021:

Эхопризнаки не выраженной гипокинезии миокарда базального сегмента ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 степени. Нарушение диастолической функции миокарда. ФВлж в норме, митральная недостаточность 1 степени, искусственный трикуспидальный клапан. В полости перикарда свободная жидкость не определяется.

ЭКГ от 04.04.2021:

Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена влево.  r в I, II отведении. БПНПГ

В связи со стабилизацией состояния 05.04.2021 пациент переведен в отделение интенсивной терапии.

ОАК от 04.04.2021г.: 

Лейкоциты 21,6, эритроциты 5,05, гемоглобин 147, тромбоциты 142    
б/х крови от 04.04.2021: Прокальцитонин >100 нг/мл, СРБ 288,46, ИЛ-6 7226, креатинин 174,4, СКФ 32 мл/мин/1,73м2, общий белок 71,5, альбумин 34,9, АЛТ 21,8, АСТ 29,2    
коагулограмма от 04.04.2021: МНО 2,38, АЧТВ 34,4    
б/х крови от 05.04.2021: Мочевина 10,6? ↑ ммоль/л, Общий белок 65,7 г/л, С-реактивный белок 277,52? ↑ мг/л, Креатинин 88,1 мкмоль/л  Альбумин 33,4? ↓ г/л     
Группа крови A (II), Резус фактор + Положительный(RhD+)     
Антитела к вирусу иммунодефицита человека типов 1 и 2 (Anti-HIV-1,2 Ab) Антитела не выявлены - Антитела не выявлены     
Антитела суммарные к вирусу гепатита C - Антитела не выявлены     
Поверхностный антиген S вируса гепатита В - Антиген не выявлен     
Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном - Антитела не выявлены     
Rg ОГК от 04.04.2021:   Состояние после установки ЦВК справа. Рентген-картина двусторонней полисегментарной пневмонии.     
УЗДГ вен нижних конечностей (04.03.2021г.): Эхо – признаки острого тромбоза вен н/конечностей не лоцируются на момент исследования    
Посев крови из вены на аэробные и анаэробные бактерии, грибы с определением чувствительности к антибиотикам от 04.04.2021: Staphylococcus aureus, чувствителен к Ванкомицину, Цефоперазону.   
Посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам от 04.04.2021: роста микрофлоры не обнаружено   
Посев мокроты микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам от 04.04.2021: Staphylococcus aureus 10^6, Staphylococcus epidermidis 10^6, Streptococcus group 10^6, Candida grabrata 10^4. Чувствительны к Цефоперазону, Ванкомицину.   
ОАК от 06.04.2021: лейкоциты 15,62, эритроциты 3,86, гемоглобин 120, тромбоциты 153    
коагулограмма от 06.04.2021: МНО 3,16, АЧТВ 36,5    
ОАМ от 06.04.2021: цвет темно-желтый, прозрачная, рН 7,0, относительная плотность 1,010   
б/х крови от 06.04.2021: СРБ 104,3, ферритин 314,53, общий белок 62,8, альбумин 31,3, глюкоза 5,62, креатинин 75,6   
б/х крови от 08.04.2021: ИЛ-6 <1,5, СРБ 20,05   
ОАК от 09.04.2021: Лейкоциты  13,88, Нейтрофилы 75,6, Лимфоциты 1,97, Эритроциты 4,27, Гемоглобин 130, Тромбоциты 220   
коагулограмма от 09.04.2021 фибриноген 2,4, АЧТВ 35,3, МНО 4,35   
ЭКГ от 09.04.2021: Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена влево.  r в I, II отведении. rSr в III, aVF. БПНПГ.  
КТ ОГК от 10.04.2021: Состояние после установки ЦВК. В сравнении с КТ ОГК от 03.04.2021 – появление воздушных кистозных полостей. КТ-картина полисегментарных воздушных мелких полостей правого легкого ( вероятность вирусной этиологии низкая) - в большей степени соответствует пневматоцеле, абсцессы маловероятны, (Учитывать клинику, посев если был)  
коагулограмма от 11.04.2021: МНО 4,55, АЧТВ 34,8  
коагулограмма от 12.04.2021: МНО 2,97  
ОАК от 13.04.2021: лейкоциты 19,03, эритроциты 4,43, гемоглобин 138, тромбоциты 256, СОЭ 12  
коагулограмма 13.04.2021: МНО 2,79  
б/х крови 13.04.2021: СРБ 1,94, общий белок 58,4, альбумин 31, креатинин 77,6, глюкоза 4,06  
ЭКГ от 14.04.2021: Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена влево.  r в I, II отведении. rSr в III, aVF. БПНПГ. коагулограмма от 14.04.2021: МНО 4,7, АЧТВ 40,3  
ОАК от 14.04.2021: лейкоциты 14,82, эритроциты 4,86, гемоглобин 149, тромбоциты 231  
коагулограмма 15.04.2021: МНО 5,24  
ОАК от 16.04.2021: Лейкоциты 7,07, нейтрофилы 67,4, Лимфоциты 1,38, тромбоциты 148, Эритроциты 4,86, Гемоглобин 148  
коагулограмма от 17.04.2021: МНО 2,59  
КТ ОГК от 17.04.2021: В сравнении с КТ ОГК от 10.04.2021 – положительная динамика. КТ-картина полисегментарных воздушных мелких полостей правого легкого.  
коагулограмма от 18.04.2021: МНО 2,02  
коагулограмма от 19.04.2021: МНО 2,52

Проведенное лечение:

• Ванкомицин 1000 мг 2р/сут в/в кап 04.03.2021-17.04.2021; 

• Цефоперазон+Сульбактам 1+1г 2 р/сут в/в 04.03.2021-17.04.2021;  

• Дексаметазон 16мг+8мг в/в (утро, день) 05.04.2021-07.04.2021 

• Дексаметазон 4мг+4мг в/в (утро, день) 08.04.2021-12.04.2021;   

• Флуконазол 300 мг 1р/сут 13.04.2021; 150 мг 1р/сут 14.04.2021-19.04.2021; 

• Ионостерил 500 мл 3р/сут в/в;  

• Бисопролол 5 мг 1 р/с утром, 2,5 мг 1р/сут вечером;  

• Верошпирон 25 мг 1р/сут;  

• Варфарин  2,5-5 мг 1р/сут;  

• Омепразол 20 мг 2р/сут капс.
  

19.04.2021:
Общее состояние:

Средней степени тяжести.  Сознание: ясное. В сознании, контактен. Всесторонне ориентирован.  Цвет кожных покровов: обычной окраски, на верхних и нижних конечностях постинъекционные рубцы, проявления токсикодермии. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36,8 оС.    

Дыхательная система:

ЧД - 17 в мин. SpO2: 99%. на атмосферном воздухе.     

Сердечно-сосудистая система:

АД - 120/75 мм.рт.ст. ЧСС - 100 уд. в мин,     

Пищеварительная система:

Язык – влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул без патологических изменений.    

Мочевыделительная система.

Симптом поколачивания по поястнице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: самостоятельное безболезненное, моча светло-соломенного цвета.

За время стационарного лечения пациент получал противовоспалительную, антибактериальную, противогрибковую терапию, осуществлялся контроль МНО. Отмечается положительная динамика в виде улучшения самочувствия, нормализации температуры тела пациента, лабораторных показателей, данных инструментальных исследований. Принято решение о выписке пациента 19.04.2021.