Пациент А, 69 лет, доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 20.05.2021 с направительным диагнозом двусторонняя внебольничная пневмония

05.06.2021

Жалобы:
На одышку с затрудненным вдохом, повышение температуры тела до 38 гр С, кашель.

Анамнез заболевания:
Заболел остро за 4 дня до госпитализации, когда отметил вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В связи с сохранением жалоб 20.05.2021 вызвал бригаду СМП. Выполнена КТ органов грудной клетки: картина вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии, КТ-3, легочной гипертензии, нерезкого плеврального выпота. Высокая вероятность вирусной пневмонии. Доставлен в Клинический центр ФГБОУ МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

Анамнез жизни:
Указаний на пороки сердца нет. Типичную стенокардию не описывает.
Длительно отмечает повышение артериального давления с максимальным АД 220/120 мм рт.ст. Привычное АД 140/90 мм рт.ст. Постоянную антигипертензивную терапию не принимает, при повышении АД принимает Коринфар 10 мг.
Инфаркт миокарда в 2011, 2014 гг.
Перенес острое нарушение мозгового кровообращения в 2013 г.
Сахарный диабет в течение 3 лет, принимает препарат, название которого не помнит. Манинил? (судя по описанию внешнего вида)
Язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, мочекаменную болезнь, желчекаменную болезнь, вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез отрицает.
Вредные привычки: курение более 50 лет. Употребление алкоголя отрицает.
Операции: геморроидэктомия (2014г).

Соматический статус:
Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы бледные. Температура тела – 37,4оС. Слизистая ротоглотки, полости рта: интенсивного розового цвета. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧД - 24 в мин. SpO2 на атмосферном воздухе: 89%, при инсуффляции О2 8л/мин 96%. Сердечно-сосудистая система: пульс ритмичный. АД - 140/86 мм рт. ст. ЧСС - 72 уд. в мин. Пищеварительная система: язык сухой, обложен серым налётом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины: нет. Печень и селезенка не пальпируются. Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное.

Назначено лечение:
Фавипиравир 1800 мг 2р/сут в 1 день, далее по 800 мг 2р/сут;
Дексаметазон 16 мг в/в утром, 8 мг в/в днем;
Омепразол 20 мг 2р/сут;
Гепарин 5000 Ед 4р/сут п/к;
Бисопролол 2,5 мг 1р/сут;
Лозартан 25 мг 2р/сут;
Фуросемид 20 мг 1р/сут;
Аторвастатин 40 мг 1р/сут;
Актрапид 6-8 Ед 3р/сут п/к в зависимости от уровня гликемии.

ЭКГ при поступлении







25.05.2021:
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Температура тела 25.05.2021 6.00 - 38,5 (24.05.2021 6:00 - 39,5 гр, 10:00 - 37,3, 19.00 - 37,2)
ЧДД 20. Сатурация на атмосферном воздухе 86%, на оксигенотерапии 15 л 95-96%.
АД 145/55 мм рт. ст. ЧСС 70. ЭКГ от 21.05.2021, 24.05.2021: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. НБПНПГ. НБЛНПГ. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Стул позавчера, обычный.
Дизурию отрицает. 23.05.2021 в связи с острой задержкой мочи был катетеризирован мочевой пузырь, катетер удален 24.05.2021, по УЗИ выявлена ДГПЖ, начат прием тамсулозина.

Выполнена КТ ОГК 25.05.2021: КТ-3, увеличение объема поражения до 70-75%.

Проведен консилиум, принято решение о введении Олокизумаба (Артлегиа) 0,4 мл п/к.

27.05.2021: Состояние тяжелое. Сознание ясное. Температура тела 36,7. ЧДД 20. Сатурация на атмосферном воздухе 80%, на оксигенотерапии 10 л 95-96%. АД 150/80 мм рт. ст. ЧСС 80.

ЭКГ от 27.05.2021: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. НБПНПГ. НБЛНПГ. Признаки гипертрофии левого желудочка Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Стул вчера, обычный. Дизурию отрицает.

01.06.2021: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36,3 гр С. ЧДД 20. Сатурация на атмосферном воздухе 90%, на оксигенотерапии 5 л/мин 95%. АД 137/88 мм рт. ст. ЧСС 63/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Стул без патологических изменений. Мочеиспускание безболезненное.

Проведена КТ ОГК для оценки динамики 01.06.2021: КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений в стадии частичного разрешения (вероятность вирусной пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 3 (60%). Положительная динамика в сравнении с данными от 25.05.2021г.

За время наблюдения отмечается положительная динамика: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки, температура тела в пределах физиологических значений, уменьшение объема поражения легких по данным КТ ОГК, уменьшение уровня С-реактивного белка. В данный период пациент активно выполняет дыхательную гимнастику.

Проведенные лабораторные исследования:
"+" результат ПЦР от 20.05.2021, "-" результат ПЦР от 23.05.2021.
-----20.05.2021:
Лейкоциты 6,83, Нейтрофилы 72,5, Лимфоциты 1,42, Эритроциты 5,14, Гемоглобин 156, Тромбоциты 160
-----21.05.2021
Лейкоциты 5,51, Нейтрофилы 75,9, Лимфоциты 0,2, Эритроциты 4,87, Гемоглобин 143, Тромбоциты 152
МНО 0,96, Фибриноген 4,6, АЧТВ 29,3
Интерлекин6 – 21,65, СРБ 167,0, Билирубин общий 12,3, АЛТ 64,5, Общий белок 58,3, АСТ 73, Глюкоза 5,47, Амилаза 42, Креатинин 118,34, Мочевина 6,65
-----23.05.2021:
Лейкоциты 8-10 в п/з, характер мокроты - слизистая
-----24.05.2021:
Лейкоциты 10,49, Нейтрофилы 88,7, Лимфоциты 0,68, Тромьоциты 172, Эритроциты 5,12, Гемоглобин 149
Интерлейкин6 - 112,47, Ферритин 741,27, Калий 4,5, Натрий 136,0, СРБ 118,1, Глюкоза 6,9, Альбумин 31,3, Общий белок 64,0, АЛТ 67,2, АСТ 46,6, Креатинин 119,97
Фибриноген 4,9, АЧТВ 29,5, МНО 29,5, Протромбин (по Квику) 98,7
-----25.05.2201:
ОАМочи: белок 2,08 г/л, глюкоза 3,26 ммоль/л
ОАМокроты: лейкоциты 3-4 в п/з, цвет мокроты желтоватый
-----26.05.2021
Лейкоциты 10,4, Нейтрофилы 82,8, Тромбоциты 219, Гемоглобин 147, Эритроциты 5,16, Лимфоциты 0,9, СОЭ 54, Палочкоядерные нейтрофилы 1, Сегментоялерные нейтрофилы 81
-----27.05.2021
Лейкоциты 10,3, Нейтрофилы 83,6, Лимфоциты 0,7, Гемоглобин 145, Эритроциты 5,12, Тромбоциты 226, СОЭ 40, Палочкоядерные нейтрофилы 1
Интерлейкин6 - 0,36, Ферритин 730,37, Калий 4,8, Натрий 139,6, СРБ 39,7, Общий белок 50,0, АЛТ 50,8, Глюкоза 14,5, АСТ 26,5, Амилаза 36, Альбумин 28,5, Мочевина 7,09, Креатинин 96,11
МНО 1,06, АЧТВ 23,6, Фибриноген 4,7
коагулограмма от 30.05 фибриноген 3.87, МНО 1,01, АЧТВ 20,6
б/х крови от 30.05.2021: СРБ 7.2, АЛТ 74.0, АСТ 24.2, креатинин 124,33, СКФ 51 мл/мин/1,73м2, общий белок 59, альбумин 30,7
ОАК от 30.05.2021: гемоглобин 151, эритроциты 5,34, лейкоциты 12,8, тромбоциты 220, СОЭ 30
ОАК от 02.06.2021: гемоглобин 153, эритроциты 5,45, лейкоциты 14,5, тромбоциты 210, СОЭ 32

Проведенное лечение:
-----Иммуносупрессивная терапия:
Олокизумаб 0,4 мл на 100 мл физ. раствора в/в капельно 25.05.2021.
-----Противовирусная терапия:
Фавипиравир 1800 мг 2р/сут в 1 день, далее по 800 мг 2р/сут со 2 по 10 дни. ОТМЕНА 31.05.2021
-----Противовоспалительная терапия:
Дексаметазон 16, 8 мг на 200 мл физ. раствора в/в капельно у/д с 20.05.2021 по 26.05.2021;
Дексаметазон 12, 8 мг в/в кап у/д с 27.05.2021 по 31.05.2021;
Дексаметазон 8, 4 мг в/в кап с 01.06.2021 по 02.06.2021;
Дексаметазон 4 мг в/в кап 1р/сут с 03.06.2021;
-----Антибактериальная терапия:
Ципрофлоксацин 200 мг 2 р/с в/в с 24.05.2021 по 01.06.2021;
Цефтриаксон 1000 мг 2р/сут в/в с 02.06.2021;
-----Эубиотик (терапия, нормализующая микрофлору кишечника):
Бифидум-бактераин 5 доз 2 р/с у/в
-----Гастропротективная терапия:
Омепразол 20 мг 2 р/с у/в
-----Антикоагулянтная терапия:
Гепарин 5000 Ед 4р/сут п/к
-----Антигипертензивная терапия:
Бисопролол 2,5 мг 1 р/с у. с 21.05.2021 по 25.05.2021;
5 мг 1 р/с у с 26.05.2021 по 01.06.2021;
2,5 мг 1р/с у с 02.06.2021;
Лозартан 25 мг 2 р/с у/в до 24.05.2021. ОТМЕНА 25.05.2021
50 мг 2 р/с у/в с 25.05.2021
Амлодипин 5 мг 1 р/с в
-----Диуретическая терапия:
Фуросемид 20 мг 1р/с у по 25.05.2021. ОТМЕНА 26.05.2021
40 мг 1 р/с у с 26.05.2021
-----Антигиперлипидемическая терапия:
Аторвастатин 40 мг 1р/с в
-----Антигипергликемическая терапия:
Ринглар 12 ЕД 2 р/сут п/к по 26.05.2021. ОТМЕНА 27.05.2021
14 ЕД 2 р/с с 27.05.2021 по 28.05.2021. ОТМЕНА 29.05.2021
16 ЕД 2 р/с с 29.05.2021 по 01.06.2021
18 ЕД 2р/с с 02.06.2021
Актрапид 6-8 Ед 3 р/сут п/к
-----Муколитическая терапия:
Ацетилцистеин 600 мг 1 р/с у
-----Терапия ДГПЖ:
Тамсулозин 0,4 мг 1 р/с в.

Клинический диагноз:
U07.1 Основное: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован ("+" результат от 20.05.2021, "-" результат ПЦР от 23.05.2021), тяжелое течение. В лечении использовался Олокизумаб 25.05.2021.

Коморбидное сочетанное: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз в области передней стенки левого желудочка (2011г., 2014 г.)

Фоновое: Ожирение 1 ст. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c <7,5%. Гипертоническая болезнь III ст, АГ 1 ст, риск ССО очень высокий.

Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-4 с исходом в КТ-3 (до 60%). ДН1. НК 2Б, ФК II по NYHA. Нефроангиосклероз. ХБП С3А (54 мл/мин/1,73м2). Гидроперикард (до 9мм).

Сопутствующие: Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (2013г). Хронический бронхит, ремиссия. Геморроидэктомия (2014г.).