Клинико-рентгенологические особенности менингоэнцефалита, вызванного COVID-19

15.09.2021

Источник: Wiley Online Library - European journal of neurology

Аннотация

Предпосылки и цель
Данный случай впервые иллюстрирует клиническую и радиологическую эволюцию менингоэнцефалита SARS-CoV-2.

Методы
Представлен случай менингоэнцефалита, вызванного SARS-CoV-2.

Результаты
Описан случай менингоэнцефалита без поражения дыхательных путей у 65-летнего мужчины с COVID-19. У него была лихорадка, диарея и рвота, затем диплопия, задержка мочи и сонливость. При осмотре были выявлены сходящееся косоглазие и атаксия. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обнаружены лимфоцитарный плеоцитоз, олигоклональные полосы и повышенный уровень интерлейкина-6. SARS-CoV-2 был обнаружен в ЦСЖ с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой, но не в назофарингеальных, трахеальных и ректальных образцах. Магнитно-резонансная томография головного мозга показала поражение белого вещества полушарий, тела и валика мозолистого тела, а также поражение ножек мозжечка.

Выводы
Случай демонстрирует трудности диагностики COVID-19 у пациентов с неврологическими проявлениями.



ВВЕДЕНИЕ
Типичным проявлением COVID-19 является острый респираторный синдром, но могут поражаться и другие органы и системы. Сообщается о пациенте с COVID-19 с менинго-энцефалитом без респираторного поражения.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Мужчина 65 лет с диабетом, ишемической болезнью сердца и гипотиреозом поступил с лихорадкой, диареей и рвотой в первый день (Д1). На Д4 были отмечены острая диплопия, задержка мочи и чрезмерная сонливость. Он отрицал головную боль или респираторные симптомы. При осмотре была выявлена сонливость без потери ориентации в пространстве и времени, сходящееся косоглазие, легкая атаксия обеих рук и оживленные глубокие сухожильные рефлексы. Компьютерная томография головного мозга и грудной клетки, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга были в норме. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) показала лимфоцитарный плеоцитоз, олигоклональные полосы с той же картиной, что и в сыворотке крови, и значительно повышенный уровень интерлейкина-6 (Таблица 1). SARS-CoV-2 был обнаружен в ЦСЖ с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (RT-PCR), но он не был обнаружен в назофарингеальных (Д4 и Д6), трахеальных (Д13) и ректальных (Д19) образцах. Исследование на другие патогены в ЦСЖ было отрицательным (Таблица 1). Пациент получал цефтриаксон и ацикловир в течение 3 дней. На Д6 у него появилось нарушение сознания и двусторонний рефлекс Бабинского. Была проведена оротрахеальная интубация и начата механическая вентиляция.

ТАБЛИЦА 1. Характеристики спинномозговой жидкости в динамике. Обратно-транскриптазно-полимеразная цепная реакция (RT-PCR) ЦСЖ на вирусы Herpes simplex 1 и 2, Herpes simplex virus, Varicella-Zoster и другие вирусные и бактериальные патогены была отрицательной.

	Day 4	Day 6	Day 18
Cells (mm3, NR 0–5)	212	176	65
Proteins (mg/L, NR <40)	86	66	67
Lymphocyte (%)	46	72	74
Glucose (mg/dl, NR 40–80)	57	54	63
Lactate (mg/dl, NR 11–19)	32	24	17
Viral and bacterial pathogens	Negative	Negative	Negative
Oligoclonal bands with the same pattern in the serum	Not tested	Positive	Positive
Interleukin-6 (pg/ml, NR < 7)	4506	Not tested	8.45
RT-PCR for SARS-CoV-2	Positive	Negative	Not tested
Metagenomic Next-generation Sequencing	Negative	Negative	Not tested
IgM for SARS-CoV-2	Negative	Negative	Negative
IgG for SARS-CoV-2	Negative	Negative	Negative

Примечание. Сокращения: NR - нормальный диапазон; RT-PCR - обратная транскриптаза-полимеразная цепная реакция.

Электроэнцефалография не выявила эпилептических признаков. Присутствовал высокий уровень D-димера в крови (6373 нг/мл) и двусторонний глубокий венозный тромбоз (по результатам ультрасонографии). МРТ головного мозга, проведенная на Д16, показала множественные неоднородные гиперинтенсивные участки в белом веществе полушарий, теле и валике мозолистого тела, а также в обеих ножках мозжечка (рис. 1).

РИСУНОК 1. (a) Магнитно-резонансные изображения головного мозга, выполненные на Д16, демонстрирующие множественные неоднородные очаги гиперинтенсивности в обоих полушариях, затрагивающие глубокие и подкорковые области, и особенно на теле и валике мозолистого тела, на обоих мозжечковых ножках. (b) Магнитно-резонансные FLAIR-изображения головного мозга на Д73, показывающие положительную динамику в белом веществе.

Состояние пациента постепенно улучшалось, и через 21 день после поступления он был выписан с диплопией и задержкой мочи. Образцы ЦСЖ, собранные на этапе выздоровления (Д18), показали умеренный плеоцитоз. МРТ головного мозга, проведенная на Д73, выявила заметную положительную динамику поражений. Неврологический осмотр выявил только легкую мозжечковую дизартрию и дефицит памяти (25 из 30 по Монреальскому когнитивному опроснику).

От пациента было получено письменное информированное согласие. Местный комитет по этике Института исследований и обучения (IDOR) одобрил исследование.

ОБСУЖДЕНИЕ
Менинго-энцефалит в контексте COVID-19 может возникнуть в результате прямой инвазии вируса в мозг [2-4], внутричерепной цитокиновой бури с разрушением гематоэнцефалического барьера [5] или аутоиммунных нарушений, вторичных по отношению к вирусному заболеванию [6, 7]. Есть еще несколько сообщений о пациентах с подтвержденным ПЦР на SARS-CoV-2 в ЦСЖ [3, 8]. В одном сообщении авторы обсуждали, что наблюдаемые поражения височной доли и гиппокампа могут быть вторичными по отношению к множественным эпилептическим припадкам, а не прямой вирусной инвазией [3]. В другом сообщении МРТ головного мозга не проводилась. У нашего пациента не было припадков, а электроэнцефалография не выявила эпилептических разрядов. Кроме того, описанные здесь поражения аналогичны поражениям при энцефаломиелите, описанном нашей группой [9]. В этом тщательно изученном случае клиническая и радиологическая эволюция менингоэнцефалита SARS-CoV-2 показана с помощью серийных исследований МРТ головного мозга и маркеров воспаления в ЦСЖ.

В большинстве предыдущих сообщений о SARS-CoV-2-ассоциированном менингоэнцефалите отмечалось легочное поражение и/или выявление вируса в носоглотке с помощью ПЦР [3, 5-7]. В данном случае клинические, рентгенологические и лабораторные признаки поражения дыхательных путей отсутствовали. Диагностика была сложной, поскольку только один из двух ПЦР на SARS-CoV-2 в ЦСЖ был положительным, а четыре других, полученных в других образцах (носоглотка, ректальный и трахеальный секрет), были отрицательными. Действительно, даже в случаях предполагаемой вирусной инвазии в центральную нервную систему, РНК SARS-CoV-2 редко обнаруживается in vivo. Это можно объяснить очень ранней инвазией вируса в центральную нервную систему и его клиренсом до появления неврологических симптомов [10]. Другие возможные объяснения включают низкий уровень вирусной РНК, несовпадение последовательности между вирусным шаблоном и праймерами или зондами [11] или отсутствие вируса в субарахноидальном пространстве, несмотря на его присутствие в отдельных областях паренхимы [12]. У нашего пациента анализ на наличие антител к SARS-CoV-2 в ЦСЖ был отрицательным в трех разных временных точках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный случай иллюстрирует клиническую и радиологическую эволюцию менингоэнцефалита, вызванного SARS-CoV-2. Он также демонстрирует трудности диагностики COVID-19 у пациентов с преимущественно неврологическими проявлениями.

Ключевые слова:
COVID-19, SARS-CoV-2, коронавирус, неврология, нервная система, неврологические проявления, менингоэнцефалит, отрицательный ПЦР из носоглотки, эволюция менингоэнцефалита, неврологические симптомы, диплопия, атаксия, поражение мозжечка, мозолистое тело, вирусная инвазия, ЦНС, нейроинвазия, анализ цереброспинальной жидкости, ЦСЖ, МРТ

Ссылка: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.14687

PMID: 34524721 DOI: 10.1111/ene.14687

ИСТОЧНИКИ