Пациент А., 38 лет, доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 28.11.2020 с направительным диагнозом двусторонняя внебольничная пневмония

25.01.2021

Жалобы:

Одышка в покое, повышение температуры тела до 40 оС (к вечеру, в течение недели), озноб, выраженная слабость, потеря обоняния и вкуса, сухой кашель

Анамнез заболевания:

Болен с 20.11.2020 г, когда возникли общая слабость, повышение температуры тела. Лечился амбулаторно, по назначению врача поликлиники принимал Амоксиклав, Осельтамивир, АЦЦ, Нимесил. Лечение без эффекта, в связи с ухудшением общего состояния и нарастанием одышки, присоединением сухого кашля 28.11.2020 вызвал СМП, доставлен в приемное отделение КЦК ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

КТ ОГК в приемном отделении

КТ признаки типичной/возможной вирусной инфекции (в том числе COVID-19). КТ-3 по тяжести, объем пораженной паренхимы 52%.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: острый верхнечелюстной синусит в анамнезе (стационарное лечение). Хронические заболевания: Ожирение 2 степени (ИМТ 38,4 кг/м2). Повышение артериального давления, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отрицает. ВИЧ – инфекцию, вирусные гепатиты, сифилис, туберкулез отрицает. Перенесенные операции: отрицает. Постоянный прием лекарственных средств: отрицает

Соматический статус:

Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: цианотичны. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена значительно. Температура тела - 37,5 оС. Дыхание самостоятельное. ЧДД - 30 в мин. SpO2: 92% (без кислородной поддержки), 97-98% - при инсуффляции O2 с потоком 10 л/мин. Аускультация не проводилась в связи с эпидрежимом. Сердечно-сосудистая система: АД - 127/96мм.рт.ст. ЧСС - 92уд. в мин. Пищеварительная система: язык – влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.
По шкале NEWS 2 - 6 баллов. Консультирован в приемном отделении реаниматологом. Нарушения витальных функций на момент осмотра нет. Состояние стабильное, среденй тяжести. На момент осмотра перевод в ОРИТ не показан. Повторная консультация при ухудшении состояния, нарастании ДН

Назначено лечение:

Фавипиравир 1800 мг (9 таб) 2 раза в день 28.11.2020 Фавипиравир 800 мг (4 таб) 2 раза в день с 29.11.2020 Дексаметазон 16 мг + 250 мл 0,9% NaCl в/в капельно утро Дексаметазон 8 мг + 250 мл 0,9% NaCl в/в капельно вечер
Парацетамол 500 мг таб. при повышении Т >38 C
Гепарин 5000 Ед подкожно 4 раза в день
Омепразол 20 мг таб. 2 раза в день перед едой

ЭКГ 28.11.2020:

Ритм синусовый, ЧСС 100 уд/мин, ЭОС отклонена влево, S1Q3, признаки гипертрофии левого желудочка





30.11.2020

Жалобы: на одышку при нагрузке, сухой кашель, слабость.
Объективно: Температура тела - 36,0 оС. ЧДД - 22 в мин. SpO2:, 92% - при инсуффляции O2 15л/мин в прон-позиции. АД - 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 87 уд. в мин.
С больным неоднократно проведены беседы о соблюдении режима, однако он самостоятельно снимает кислородную маску, ходит по палате, что вызывает снижение сатурации ниже 90%. О последствиях несоблюдения режима неоднократно предупрежден. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности больной повторно консультирован реаниматологом: показан контроль КТ ОГК для оценки динамики течения пневмонии и решения вопроса о переводе в отделение реанимации.


КТ ОГК 30.11.2020

КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений, в сравнении с РКТ от 28.11.2020г. отрицательная динамика в виде появления новых очагов уплотнения по типу "матового стекла" и нарастания объема консолидации с обеих сторон (объем поражения легких 75%, был 52%).

30.11.2020

В связи с отрицательной динамикой по данным КТ ОГК и нарастающей дыхательной недостаточностью (десатурацией до 70% без кислородной поддержки и 90% на кислородной поддержке с потоком 15л/мин в прон-позиции) пациенту показан перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.




30.11.2020 ОРИТ

Состояние остается тяжелым, без отрицательной динамики за время наблюдения. Тяжесть состояния пациента с метаболическим синдромом обусловлена массивным поражением легочной паренхимы с формированием дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки. Нуждается в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. Начата респираторная поддержка в формате НИВЛ в режиме СРАР, РЕЕР=7, FiO2=65%, на этом фоне SpO2=96%. Сатурация на фоне дыхания атмосферным воздухом 82%. NEWS 2: 5 баллов

Проводится терапия:
-Инфузионно-коррегирующая терапия
-Противовирусная терапия ( Фавипиравир 600 мг * 2 р\с)
-Упреждающая терапия (Дексаметазон 12+8 мг * 2раз/день)
-Симптоматическая терапия ( Фуросемид 40 мг* 1 р\с)
-Гастропротективная терапия (Омез 20 мг 1 р/сут)
-Антикоагулянтная терапия ( Гепарин 5 тыс. ЕД 4р/сут)
-Антиагрегантная терапия ( Кардиомагнил 75 мг * утром)
-Контроль и коррекция гликемии

03.12.2020

Жалобы на момент осмотра : на одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке.

Общее состояние пациента тяжелое, стабильное. За время наблюдения без отрицательной динамики. SpO2 80% на фоне дыхания атмосферным воздухом. На данный момент проводится инсуффляция увлажненным О2 с потоком 4- 5 л/мин. На этом фоне SpO2 – 92-97 %, ЧДД-20-22. Ритм по кардиомонитору синусовый. ЧСС 65-75 в мин. Гемодинамика стабильная, АД 131-135/67-78мм.рт.ст. NEWS 2: 4 балла

Заключение: больной с положительной динамикой переводится в терапевтическое отделение.

КТ ОГК 10.12.2020

При сравнении с предыдущим исследованием от 30.11.20 г - положительная динамика. Мультифокальные изменения в легких, высокая вероятность COVID-19, тяжесть согласно объему поражения КТ-1-2, объем поражения легких 25-28%.

10.12.2020

Жалобы: не предъявляет. Общее состояние пациента средней степени тяжести, стабильное. Температура тела 36,3º С. SpO2 на инсуффляции увлажненным О2 с потоком 3 л/мин – 98% в прон-позиции, на атмосферном воздухе 94%. ЧДД- 20 уд в минуту. ЧСС 75 уд в мин. АД 103/57 мм.рт.ст. NEWS 2: 2 балла
На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в виде стойкой нормализации температуры тела, регресса жалоб, уменьшения выраженности дыхательной недостаточности, повышения SpO2 до 94% на атмосферном воздухе, уменьшения объема поражения легких по данным КТ ОГК.

15.12.2020

Жалобы: не предъявляет. Общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела 36,1º С. SpO2 на атмосферном воздухе 95-96%, ЧДД-20 в мин. ЧСС 89 уд в мин. Пульс ритмичный. АД 111/86 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Характер стула - регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, моча соломенно-желтого цвета.

Больной выписывается для амбулаторного наблюдения.

Заключительный диагноз: Основное: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован, тяжелое течение Фоновое: Ожирение 2 степени Осложнение: Двусторонняя полисегментраная вирусная пневмония. Сопутствующие: Хронический верхнечелюстной синусит.