Пациентка Н., 1957 г., доставлена вечером 26.01.2021 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован. Двусторонняя пневмония» в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ

04.02.2021

Жалобы:

На одышку с затрудненным вдохом при минимальной физической нагрузке, повышение температуры до 37.3 оС, озноб, выраженную слабость, слизистые выделения из носа, боль в горле, мышечные боли, потерю аппетита.

Анамнез заболевания:

Заболела 10.01. 2021 г, когда появились выше указанные жалобы. Проходила лечение в больнице города Реутова с 10.01.2021 по 15.01.2021. На фоне проводимой терапии было отмечено улучшение, но в связи с повторным ухудшением в виде нарастания общей слабости 26.01.2021 вызвала бригаду СМП и была доставлена в приемное отделение Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Анамнез жизни:

Указаний на порок сердца нет.
Артериальная гипертензия в течение нескольких лет, максимальное АД 160/100 мм рт. ст., привычное 120/60 мм рт. ст. Повышение АД четко не ощущает. Регулярно гипотензивные препараты не принимает.
Сахарный диабет 2 типа. Регулярно использует актрапид 4 Ед 3 р/с, протафан 8 Ед 2 р/с. Диабетическая стопа. Ампутация правого безымянного пальца стопы (2019). Ампутация левого указательного пальца стопы (2017).
Стационарно по поводу инфаркта миокарда не лечилась, типичной стенокардии нет.
Нарушения ритма сердца отрицает.
Хронический обструктивный бронхит. Со слов пациентки, в течение 27 лет в анамнезе бронхиальная астма, однако аллергологический анамнез не отягощен, постоянная терапия преднизолоном 1 т 2 р/с, эуфиллином 1 т 2 р/с - без эффекта (ингаляторами пользоваться не было возможности), курение в течение 24 лет (последние 3 года курение отрицает). Вероятнее всего, у пациентки ХОБЛ, однако в связи с отсутствием спирометрии в диагноз вынесен хронический обструктивный бронхит.
Пангистерэктомия, оперативное лечение перитонита, спаечной болезни (1993 г.).

Перелом костей левой голени, оперативное лечение (1994 г.).

Соматический статус

Состояние тяжелое. Сознание ясное. Речь заторможена. Пациентка апатична, гипомобильна (не может самостоятельно встать, сесть). Обращает внимание выраженный тремор конечностей. Ампутация правого безымянного, левого указательного пальцев стопы. Сухие продольные язвы на подошвенной и тыльной поверхностях правой стопы.
ЧДД 20. Сатурация на атмосферном воздухе 96%.
АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС 68. ЭКГ от 27.01.2021: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. Низкий вольтаж зубцов. АВ- блокада 1 ст (PQ-0,15 с). QT - 0,5 с (кардиотоксичные препараты не принимает.
Послеоперационные рубцы по передней поверхности живота. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул регулярный, обычный (в прошедшие дни - жидкий).
Дизурии нет.

Клинический диагноз:

U07.2 Основное: Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, вирус не идентифицирован (""-"" ПЦР от 26.01.2021), среднетяжелого течения.
Фон: Сахарный диабет 2 типа. Целевой HbA1c менее 8%. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 1 ст., очень высокий риск ССО.
Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония КТ-2 ст. (45%). Нормоцитарная анемия легкой степени (113). Диабетическая полинейропатия нижних конечностей по сенсомоторному типу. Ангиосклероз сетчатки.
Сопутствующие: Хроническая ишемия головного мозга. Хронический обструктивный бронхит. Пангистерэктомия, оперативное лечение перитонита, спаечной болезни (1993 г.). Перелом костей левой голени, оперативное лечение (1994 г.).

План лечения:

-----Противовирусная терапия не назначена в связи с давностью заболевания (с 10.01.2010)
-----Противовоспалительная терапия:
Дексаметазон 16,8 мг на 200 мл физ. раствора у/д.
----- Антикоагулянтная терапия:
Эноксапарин 0,4 мл 2 р/с п/к.
----- Гастропротектианая терапия:
Омез 20 мг 2 р/с
----- Гипогликемическая терапия:
Актрапид 4 Ед 3 р/с п/к
Протафан 8 Ед 2 р/с п /к
----- Ноотропная терапия:
Мексиприм 125 мг 3 р/с..

В связи с выраженной неврологической симптоматикой проведена консультация невролога, заподозрившего энцефалит.

Для исключения ОНМК была проведена КТ головы 28.01.2021: Очаговых изменений в веществе головного мозга на момент исследования не выявлено. КТ-признаки атеросклероза внутренних сонных артерий с обеих сторон, базиллярной артерии, позвоночных артерий. КТ-признаки сфеноидита в стадии отека слизистой.

В связи с последним проведена консультация оториноларинголога, по заключению которого ЛОР-патологии не выявлено.




02.02.2021

Жалобы на менее выраженную общую слабость, меньшее затруднение при ходьбе (стала самостоятельно ходить под присмотром мед. персонала, ранее не вставала, не садилась).

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Речь менее заторможена. Ампутация правого безымянного, левого указательного пальцев стопы. Сухие продольные язвы на подошвенной и тыльной поверхностях правой стопы.
ЧДД 20. Сатурация на атмосферном воздухе 98%.
АД 135/80 мм рт. ст. ЧСС 74.
ЭКГ от 27.01.2021: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. Низкий вольтаж зубцов. АВ- блокада 1 ст (PQ-0,15 с). QT - 0,5 с (кардиотоксичные препараты не принимает).

ЭКГ от 30.01.2021, 02.02.2021: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. АВ- блокада 1 ст (PQ-0,15 с). QT - 0,45 с (кардиотоксичные препараты не принимает).
Послеоперационные рубцы по передней поверхности живота. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул вчера, обычный.
Дизурии нет.

-----Противовирусная терапия не назначена в связи с давностью заболевания ( с 10.01.2010)
-----Противовоспалительная терапия:
Дексаметазон 16,8 мг на 200 мл физ. раствора у/д до 01.02.2021. ОТМЕНА С 02.02.2021
12,8 мг на 200 мл физ. раствора у/д с 02.02.2021 по 03.02.2021. ОТМЕНА 04.02.2021
8,4 мг на 200 мл физ. раствора у/д с 04.01.2021 по 05.02.2021. ОТМЕНА 06.02.2021.
4 мг на 200 мг физ. раствора 06.02.2021. ОТМЕНА 07.02.2021.
----- Антикоагулянтная терапия:
Эноксапарин 0,4 мл 2 р/с п/к до вечера 29.01.2021
0,6 мл 2 р/с п/к с вечера 29.01.2021 (в связи с нарастанием Д-димера до 2, тромбы на УЗДГ н/к не выявлены).
----- Гастропротектианая терапия:
Омез 20 мг 2 р/с
----- Гипогликемическая терапия:
Актрапид 4 Ед 3 р/с п/к
Протафан 8 Ед 2 р/с п /к до дня 28.01.2021
12 Ед 2 р/с п/к с вечера 28.01.2021
16 Ед с утра 30.01.2021 и 16 Ед вечером с 30.01.2021 по 01.02.2021
18 Ед утром, 16 Ед вечером п/к с 02.02.2021.
----- Ноотропная терапия:
Мексиприм 125 мг 3 р/с.
----- Антигипертензивная терапия:
Амлодипин 5 мг вечером с 30.01.2021 в связи с повышением АД до 155/90 мм рт. ст. (дан однократно капотен 25 мг сублингвально, через 40 мин АД 130/80 мм рт. ст.).
----- Гиполипидемическая терапия:
Аторвастатин 10 мг 1 р/с вечером.

У пациентки отмечается положительная динамика в виде:
-----повышения уровня сатурации на атмосферном воздухе до 98%, купирования одышки, кашля, лихорадки.
-----снижения уровня СРБ до 51,73 от 30.01.2021 (261,87 от 27.01.2021)
-----меньшей выраженности общей слабости, неврологической симптоматики в виде тремора конечностей, заторможенности речи и двигательных функций.
-----Проведена консультация невролога, по заключению которого заподозрен энцефалит, выполнена КТ головы, исключена острая неврологическая патология, описан сфеноидит, после чего пациентка была консультирована оториноларингологом, по заключению которого острой патологии ЛОР-органов на момент осмотра не выявлено.
-----У пациентки в области стоп имеются сухие язвенные дефекты, проводится обработка пенистым средством для умывания тяжелых пациентов.
-----В плане 02.02.2021 ЭКГ, ОАК, б/х, коагулограмма, ОАМ.

"-" ПЦР от 26.01.2021 ----- КТ ОГК от 26.01.2021: Двустороння пневмония КТ-2 ст (40-45%). ----- КТ ОГК от 01.02.2021: Двусторонняя пневмония КТ-1 ст. (до 20%). ----- КТ головного мозга от 28.01.2021: Очаговых изменений в веществе головного мозга на момент исследования не выявлено. КТ-признаки атеросклероза внутренних сонных артерий с обеих сторон, базиллярной артерии, позвоночных артерий. КТ-признаки сфеноидита в стадии отека слизистой. Рекомендовано: Консультация оториноларинголога. ----- УЗДГ сосудов н/к от 28.01.2021: При настоящем исследовании, эхо-признаков тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей не выявлено. -----26.01.2021: Глюкоза 6,01, Креатинин 107,57, Общий белок 52,7 Лейкоциты 9,1, Нейтрофилы 86,8, Лимфоциты 0,45, Эритроциты 3,97, Гемоглобин 113, Тромбоциты 328. -----27.01.2021 Интерлейкин-6 - 16,11 Гемоглобин 123, Эритроциты 4,45, Лимфоциты 0,6, Лейкоциты 4,6, Нейтрофилы 83,6, Тромбоциты 354, СОЭ 76 Фибриноген 6,43, АЧТВ 38,6, Д-димер 2,08 АСТ 13,1, АЛТ 8,3, ГГТП 26, Калий 6,04, Ферритин 720, Мочевая кислота 720, СРБ 261,87, Глюкоза 20,67, Общий холестерин 4,67, Креатинин 153,9, Альбумин 29,4, Общий белок 62,0 -----28.01.2021 Калий 4 -----30.01.2021: СРБ 51,73, АЛТ 11,2, АСТ 16,5, ГГТП 23, ЛДГ 349, Альфа-амилаза 51,61, Калий 4,9, Ферритин 723,88, Мочевая кислота 409, Глюкоза 27,02, Холестерин общий 5,86, Креатинин 66,9, Альбумин 30,6 Гемоглобин 106, Эритроциты 3,84, Лейкоциты 6,0, Нейтрофилы 89,1, Лимфоциты 0,3, Тромбоциты 418, СОЭ 28 Д-димер 1,14, АЧТВ 7,7, Фибриноген 4,11 ----- 31.01.2021 Гемоглобин 111, Эритроциты 4,05, Лимфоциты 0,5, Лейкоциты 5,1, Нейтрофилы 82,3, Тромбоциты 347, СОЭ 40 Д-димер 1,11, АЧТВ 25,2, Фибриноген 3,27 -----02.02.2021 Ожидаются результаты