Пациент Н., 47 лет, доставлен в стационар 13.06.2021с направительным диагнозом «Внебольничная двусторонняя вирусная полисегментарная пневмония. КТ-3»

Период стационарного лечения с 13.06.2021 по 03.07.2021

Клинический диагноз при поступлении
U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован

Диагноз при выписке
U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус не идентифицирован (ПЦР от 13.06.2021 отрицат), тяжелое течение. В лечении использовался Олокизумаб 15.06.2021.
Фон: Ожирение 3 ст. Гипертоническая болезнь II ст, АГ 1 ст, риск ССО высокий.
Осложнение: Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-3 (65% с исходом в 55%).

Состояние при поступлении в стационар

Жалобы при поступлении
на повышение температуры тела до 39 гр С; одышку, усиливающуюся на вдохе

Анамнез заболевания
Заболел остро 08.06.2021, когда отметил повышение температуры тела до 39 гр С. Обратился за медицинской помощью, была выполнена флюорография, назначены Цефтриаксон, Фавипиравир, Линекс, антикоагулянты (назвать затрудняется). Взяты мазки на ПЦР-тест для определения РНК SARS-CoV-2 08.06.2021 и 10.06.2021 - результаты неизвестны. На фоне проводимой терапии без улучшения, появление одышки. Доставлен по СМП в «Клинический центр Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова». 15.06.2021 в связи с нарастанием дыхательной недостаточности проведен консилиум, назначен Олокизумаб (Артлегиа) 64 мг. КТ ОГК от 20.06.2021 КТ-3, 65%, без существенной динамики. КТ ОГК 27.06.2021: КТ-3, 55%, положительная динамика.

Анамнез жизни
Указаний на порок сердца нет.
Редко повышение АД до 160/100 мм рт.ст. Привычное АД 140/90 мм рт.ст. Постоянную антигипертензивную терапию не принимает.
Сахарный диабет отрицает.
Стационарно по поводу инфаркта миокарда не лечился, типичной стенокардии нет.
Нарушения ритма сердца отрицает.
Наличие каких-либо хронических заболеваний, оперативных вмешательств отрицает.

Эпидемиологический анамнез
Нахождение за границей в последние 14 дней: отрицает.
Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: отрицает
Контакт с лицами, имеющих подтвержденный COVID-19: отрицает.
Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19. отрицает
Проживание с людьми старше 65 лет, беременными: отрицает.

Аллергологический анамнез
Аспирин - ангионевротический отек

Анамнез нетрудоспособности
руководитель отдела, л/н не требуется

Соматический статус
Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы бледные. Слизистая ротоглотки, полости рта: интенсивного розового цвета.
Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 20 в мин. SpO2 на атмосферном воздухе: 84%. Температура тела – 37,63С.
Сердечно-сосудистая система: пульс ритмичный АД - 145/95 мм рт. ст. ЧСС - 126 уд. в мин.
Пищеварительная система: язык сухой, обложен серым налётом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный.
Симптомов раздражения брюшины: нет. Печень и селезенка не пальпируются.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное.

Данные дополнительных обследований
Рост 180 см, вес 140 кг, ИМТ 43.21
КТ ОГК 13.06 - КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятнее вирусной этиологии (в том числе COvid-19). По выраженности рентгенологических признаков – КТ 3. Поражение легочной ткани – до 65%.
ОАК от 13.06 - лейкоциты - 7,29*10*9/л, эритроциты - 4,56*10*12/л, гемоглобин 142 г/л, тромбоциты 273*10*9/л
Коагулограмма 13.06. - протромбиновое время 11 сек, протромбин по квику 83,8 %, МНО 1,09, АЧТВ 24,1 сек, фибриноген 4,99 г/л, тромбин 16,8 сек
Б/х крови от 13.06 - глюкоза 7,16, АЛТ 75,0, АСТ 137,8, ГГТП - 119,5, мочевая к-та - 7,37, ферритин 708,12, СРБ 270,1, ЛДГ 2003 ИЛ 6 от 13.06 - 72,18 пг/мл
Группа крови и резус фактор 13,06 - A(II) RhD+
ЭКГ от 16.06.2021: ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена нормально. rSr в aVL.
ОАК от 16.06.2021: лейкоциты 8,07, эритроциты 4,78, гемоглобин 146, тромбоциты 473
б/х крови от 17.06.2021: СРБ 34,4, глюкоза 11,42, креатинин 71,09, АЛТ 87,5, АСТ 73,9
коагулограмма от 17.06.2021: фибриноген 4,42, МНО 1,09, АЧТВ 19,9
б/х крови от 20.06.2021:железо 28,88 мкмоль/л, кальций 2,48ммоль/л, глюкоза 7,30 ммоль/л , креатинин 85,79 мкмоль/л, мочевая 374,9 мкмоль/л АЛТ 133,8, АСТ 58,6, ЛДГ 2527 ед/л коагулограмма от 20.06.2021: фибриноген 2,8, МНО 1,05, АЧТВ 18,8, протромбин 89,8% ОАК от 23.06.2021: лейкоциты 8,89, эритроциты 4,72, гемоглобин 147, тромбоциты 288 ЭКГ от 23.06.2021: ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена нормально. rSr в aVL.
б/х крови от 23.06.2021: глюкоза 3,72, общий белок 60,9, креатинин 84,81, СРБ 2,04 коагулограмма от 23.06.2021: АЧТВ 19,3, МНО 0,95
ЭКГ от 25.06.2021: ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена нормально. rSr в aVL.
ОАК от 25.06.2021: лейкоциты 6,04, эритроциты 4,78, гемоглобин 147, тромбоциты 203
КТ ОГК от 27.06.2021: В сравнении с исследованием от 20.06.2021г слабоположительная динамика: уменьшение объема поражения до
55% (ранее 65%).
ОАК от 26.06.2021: Лейкоциты 6,04, Нейтрофилы 63,6, Эритроциты 4,78, Гемоглобин 147, Тромбоциты 203
бак от 26.06.2021: СРБ 1,23, АЛТ 102,2, Глюкоза 4,55, АСТ 37,7, Креатинин 68,21, Альбумин 30,5
ОАК от 29.06.2021: лейкоциты 6,21, эритроциты 4,91, гемоглобин 149, тромбоциты 149
б/х крови от 29.06.2021: СРБ 2,25, глюкоза 5,18, креатинин 93,79, СКФ 82 мл/мин/1,73м2, общий белок 65.9, альбумин 37,5, билирубин общий 14,98, АЛТ 76,6, АСТ 37,2 коагулограмма от 29.06.2021: МНО 0,89, АЧТВ 21,4
ЭКГ от 01.07.2021: ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена нормально. rSr в aVL.

Проведенное обследование, лечение

Проведенное лечение
Этиотропная терапия не назначена в связи с приемом Фавипиравира на амбулаторном этапе;
Дексаметазон 16 мг в/в утром, 8 мг в/в днем с 13.06.2021 по 17.06.2021;
Дексаметазон 12 мг в/в утром, 8 мг в/в днем с 18.06.2021 по 20.06.2021;
Дексаметазон 8 мг в/в утром, 4 мг в/в днем с 21.06.2021 по 23.06.2021;
Дексаметазон 4 мг в/в 1р/сут с 24.06.2021 по 25.06.2021;
Гепарин 5000 Ед 4р/сут п/к;
Омепразол 20 мг 2р/сут капс;
Олокизумаб 64 мг +100 мл физ.раствора в течение 1 часа 15.06.2021;
Цефтриаксон 1000 мг 4р/сут в/в с 15.06.2021 по 23.06.2021:
Бисопролол 2,5 мг 1р/сут с 28.06.2021.

Результаты клинико-диагностического обследования

Состояние при выписке

Жалобы в настоящее время
активно не предъявляет

Локальный статус в настоящее время
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: интенсивного розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Температура тела 36,5 гр С.
Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧДД - 18 в мин. SpO2 95% при дыхании атмосферным воздухом.
Сердечно-сосудистая система: пульс ритмичный АД - 125/80 мм рт. ст. ЧСС - 71 уд. в мин.
Пищеварительная система: язык влажный. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Стул без патологических изменений.
Симптомов раздражения брюшины: нет. Печень и селезенка не пальпируются.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное.

Результат лечения
Улучшение

Рекомендации
Соблюдение режима изоляции в течение 14 дней;
Контроль КТ органов грудной клетки через 2 месяца;
Вызов участкового врача на дом 04.07.2021;
Дыхательная гимнастика;

Лечение:
Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1р/сут ИЛИ Апиксабан (Эликвис) 2,5 мг 2р/сут в течение 3 недель с последующим контролем
коагулограммы;
Омепразол 20 мг 2р/сут в течение 3 недель;
Бисопролол 2,5 мг 1р/сут под контролем ЧСС.