Пациент Т., 53 года, доставлен в стационар 22.05.2021с направительным диагнозом «Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония. ДН0.»

Период стационарного лечения с 22.06.2021 по 05.07.2021

Клинический диагноз при поступлении

Диагноз при выписке
U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, вирус идентифицирован (ПЦР от 13.06.2021 положительный, ПЦР от
22.06.2021 отрицательный), среднетяжелое течение. Осложнение: Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония. ДН0
Сопутствующие: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Состояние при поступлении в стационар

Жалобы при поступлении
на повышение температуры тела до 39,3 гр С, сухой кашель, усиливающийся при глубоком вдохе

Анамнез заболевания
Со слов пациента, заболел 14.06.2021 г, когда появились вышеуказанные жалобы. Обратился за медпомощью 14.06.2021 и по рекомендации врача принимал левофлоксацин, фавипиравир, ксарелто, амбробене. Находился на стационарном лечении в ГБУЗ *** с 20.06.2021 - 22.06.2021 с диагнозом Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом Covid-19, вирус идентифицирован (подтвержден ПЦР от 13.06.2021). Двусторонняя вирусная пневмония. Получал лечение: инъекции дексаметазона, натрия хлорид, фавипиравир, кетопрофен, парацетамол, риваксабан, омепразол. Исход и результат лечения: без перемен, лечение прервано по инициативе пациента.
С 22.06.2021 почувствовал ухудшение самочувствия, в связи с чем вызвал бригаду СМП.
мазок из носо- и ротоглотки на SARS-CoV-2 от 13.06.2021 - положительный.
КТ ОГК: КТ (1) – двусторонняя полисегментарная пневмония от 18.06.2021
КТ ОГК: КТ (2) – двусторонняя полисегментарная пневмония от 22.06.2021, выполнено в приемном отделении Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Учитывая тяжесть состояния пациента, жалобы, анамнез заболевания, неэффективность амбулаторного лечения, бригадой СМП доставлен в приемное отделение Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Анамнез жизни
Указаний на порок сердца нет.
Артериальную гипертензию, сахарный диабет отрицает.
Стационарно по поводу инфаркта миокарда не лечился, типичной стенокардии нет.
Нарушения ритма сердца отрицает.
Наличие оперативных вмешательств отрицает.
Хронические заболевания: ГЭРБ.

Эпидемиологический анамнез
Нахождение за границей в последние 14 дней: отрицает.
Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: отрицает
Контакт с лицами, имеющих подтвержденный COVID-19: жена.
Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19. отрицает
Проживание с людьми старше 65 лет, беременными: отрицает.

Аллергологический анамнез
отрицает

Анамнез нетрудоспособности

Соматический статус
Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно.
Температура тела - 36,5 оС.
Дыхание самостоятельное. ЧДД - 19 в мин. SpO2: 97-98% при дыхании атмосферным воздухом
Сердечно-сосудистая система: АД - 120/75 мм.рт.ст. ЧСС - 70 уд. в мин.
Пищеварительная система: язык – влажный. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул был.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.

Специальный статус при поступлении
Пищеварительная система: язык – влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.

Проведенное обследование, лечение

Проведенное лечение
Этиотропная терапия не назначена в связи с приемом Фавипиравира до госпитализации;
Дексаметазон 16 мг в/в утром, 8 мг в/в днем с 22.06.2021 по 25.06.2021;
Дексаметазон 12 мг в/в утром, 8 мг в/в днем с 26.06.2021 по 28.06.2021;
Дексаметазон 8 мг в/в утром, 4 мг в/в днем с 29.06.2021;
Омепразол 20 мг 2р/сут;
Эноксапарин 4000 Ед 2р/сут п/к;
Парацетамол 1000 мг в/в кап при повышении температуры тела выше 38 гр С;
Цефтриаксон 1000 мг 4р/сут с 23.06.2021, отмена 28.06.2021;
Левофлоксацин 500 мг 2р/сут в/в с вечера 28.06.2021;
Бифидумбактерин 5 доз 2р/сут;
Барицитиниб 4 мг 2р/сут с 24.06.2021

Результаты клинико-диагностического обследования

Дополнительная информация
КТ ОГК от 22.06.2021: КТ - 2, 40%. КТ-признаки типичной вирусной инфекции (в том числе COVID-19). КТ тяжесть: средняя.
ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена нормально.
ОАК от 22.06.2021 14:47: лейкоциты 13,9, эритроциты 4,93, гемоглобин 134, тромбоциты 158
ОАК от 22.06.2021 16:57: лейкоциты 14,53, эритроциты 5,08, гемоглобин 145, тромбоциты 206
23.06.2021: Группа крови В(III), RhD+
б/х крови от 23.06.2021: СРБ 104,38, АЛТ 59,8, АСТ 44,3, билирубин общий 9,9, общий белок 58,3, альбумин 28,9, глюкоза 5,59,
креатинин 74,41
коагулограмма от 23.06.2021: МНО 1,00, фибриноген 6,36, АЧТВ 24,2
ОАК от 23.06.2021: гемоглобин 138, эритроциты 4,83, тромбоциты 189, лейкоциты 9,3, СОЭ 30
ОАК от 25.06.2021: лейкоциты 10,53, эритроциты 4,76, гемоглобин 137, тромбоциты 328, СОЭ 42
ЭКГ от 25.06.2021: ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена нормально. rSr в III.
б/х крови от 25.06.2021: ИЛ-6 21,54, СРБ 23,39
ОАК от 28.06.2021: лейкоциты 17,28, эритроциты 4,6, гемоглобин 133, тромбоциты 333
коагулограмма от 28.06.2021: МНО 0,89, АЧТВ 19,0
б/х крови от 29.06.2021: СРБ 4.7
КТ ОГК 29.06.2021: При сравнении с предыдущим исследованием от 22.06 - положительная динамика. КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений (вероятность вирусной пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 1 (легкая).
УЗИ ОБП от 29.06.2021: Эхо признаки диффузных изменений поджелудочной железы, Эхо признаки увеличения размеров печени, на фоне стеатоза.
ОАК от 01.07.2021: лейкоциты 10,01, эритроциты 4,69, гемоглобин 138, тромбоциты 360
Анализы крови от 03,07,2021: глюкоза 5,87, альбумин 34,8, АЛТ 226,1, ГГТП 207,7, АЧТВ 20,9
ПЦР от 22,06,2021 №4138781: отрицательный

Состояние при выписке

Жалобы в настоящее время
не предъявляет

Локальный статус в настоящее время
Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Цвет кожных покровов: обычной окраски. Слизистая ротоглотки, полости рта: розовая. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36,3 оС.
Дыхание самостоятельное. ЧДД - 19 в мин. SpO2: 98% при дыхании атмосферным воздухом.
Сердечно-сосудистая система: АД - 115/84 мм.рт.ст. ЧСС - 99 уд. в мин.
Пищеварительная система: язык – влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.
NEWS 1 балл

Результат лечения
Улучшение

Рекомендации
За период госпитализации состояние пациента с улучшением по клиническим, лабораторным, инструментальным признакам. Сатурация на атмосферном воздухе восстановлена до физиологической нормы, температура тела в норме, отмечает субъективное улучшение самочувствия. Наблюдается положительная динамика о данным КТ ОГК. Воспалительные маркеры крови в настоящее время отсутствуют.
В текущих анализах крови обращают внимание признаки печеночной недостаточности.
В процессе госпитализации проведен курс лечения препаратом барицитиниб.
В связи с лабораторными признаками бактериальной инфекции проведены курсы антибактериальной терапии: цефтриаксон, далее левофлоксацин, с положительным эффектом.
В связи с общим улучшением состояния, пациент выписывается из КЦК.
Рекомендовано:
- соблюдение режима самоизоляции сроком на 2 недели
- Ривароксабан 10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней ИЛИ Апиксабан 2,5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней
- Эссенциале форте Н 600мг 3 раза в день 60 дней
- биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ) через 14 дней