Пациентка Б., 64 лет, доставлена бригадой СМП 27.12.2020 в 07:35 в приемный покой Клинического центра COVID-19 МГМСУ

12.04.2021

Жалобы:

На одышку, чувство нехватки воздуха, повышение температуры тела до 38 гр С, озноб, выраженную слабость, сухой кашель, слизистые выделения из носа, боль в мышцах, потерю аппетита.

Анамнез жизни:

Со слов пациентки, в молодости перенесла ревматическую лихорадку с поражением сердца, по поводу чего наблюдалась у ревматолога, подробностей не помнит, выписки предоставить не может.
С детства страдает эпилепсией, в связи с чем 25.10.2020 была госпитализирована в неврологическое отделение для коррекции противосудорожной терапии. Принимает Конвулекс 500 мг 3р/сут, Карбамазепин 100 мг р/сут.

Анамнез заболевания:

Заболела остро 16.12.2020, когда появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно не лечилась. За медицинской помощью не обращалась. 27.12.2020 почувствовала ухудшение, в связи с чем вызвала бригаду СМП. По КТ ОГК: КТ-3, двусторонняя полисегментарная пневмония. Малый правосторонний гидроторакс. Учитывая тяжесть состояния пациентки, жалобы, анамнез заболевания доставлена в Клинический центр COVID-19 МГМСУ.

Соматический статус:

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен, нижние конечности значительно увеличены в объемах, симметричны, при надавливании пальцами ямка не остается. На пальцах обеих рук в области межфаланговых суставов наблюдаются подагрические тофусы. Температура тела 36,7 гр С. Дыхание самостоятельное. ЧД 21/мин. SpO2 93% при дыхании атмосферным воздухом, 98% при инсуффляции О2 5л/мин. АД 125/70 мм рт.ст. ЧСС 67/мин, пульс ритмичный. Тошноты, рвоты нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание самостоятельное, цвет мочи соломенно-желтый.

Пациентке назначено лечение:

·         Дексаметазон 12 мг в/в утром, 8 мг днем

·         Клексан 4000 Ед 1р/сут п/к

·         Феррум лек 300 мг 1р/сут

·         Омез 20 мг 2р/сут

·         Торасемид 20 мг 1р/сут

·         Конвулекс 500 мг 3р/сут

·         Карбамазепин 100 мг 2р/сут

ЭКГ от 27.12.2020 (в приемном покое): ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена влево. 

ЭКГ от 28.12.2020: ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена влево. ЧСС 85/мин. 

УЗДГ вен н/к от 01.01.2021: Данных за острый венозный тромбоз на момент осмотра не получено.

Контроль КТ ОГК от 03.01.2021: КТ-2, КТ-признаки типичной вирусной инфекции (в том числе COVID-19). Кальцинаты бронхопульмональных лимфатических узлов.

07.01.2021 со слов соседей по палате, пациентка, встав с кровати, потеряла сознание, упала на спину, ударилась головой (видимых повреждений не выявлено). Генерализованные судороги продолжались в течение 3 минут. Мышечный тонус повышен во всем теле. Присутствовали импульсивные движения в виде хватания за руки врача. Во время приступа контакту не доступна, команды не выполняла, глаза открыты. Сознание нарушено полностью с момента падения до прекращения судорог в течение 5 минут. После прекращения судорог сознание восстановлено не полностью (оглушение 1 степени: воспринимает обращенную к ней речь, выполняет команды, дезориентирована в пространстве, сонлива, спутанная речь). Полная амнезия предшествующего приступа.

Для исключения травматического поражения головы выполнено КТ головы 08.01.2021: Данных за острые травматические повреждения головного и спинного мозга, костей свода и основания черепа, костей лицевого скелета и шейного отдела позвоночника не получено.

08.01.2021 больная консультирована неврологом:

Уровень сознания – ясное. Ориентация в пространстве, времени, собственной личности сохранена. Жалобы на нарушение сна не предъявляет. Дизартрия не выявлена. Дисфония не выявлена. Речь не изменена. Глазные щели равные. Менингеальные симптомы не выявлены. Мимическая мускулатура: лицо симметрично. Поля зрения не изменены. Слух не изменен, глотание не изменено. Мышечная сила не изменена. Мышечный тонус в норме. Пальценосовая проба – неуверенно с обеих сторон. Симптом Бабинского не выявлен с обеих сторон.

Рекомендации:

Коррекция терапии: Конвулекс 1000 мг 2р/сут, Карбамазепин 200 мг 3р/сут.

 

За время наблюдения с 08.01.2021 по 12.01.2021 эпилептических приступов больше не наблюдалось. На фоне проводимого в отделении лечения отмечается улучшение самочувствия пациентки, сатурация на атмосферном воздухе 96-97%. По данным КТ ОГК отмечается положительная динамика в виде уменьшения объема поражения, увеличения воздушности легочной ткани. В то же время по данным лабораторной диагностики отмечается увеличение сывороточного железа, гемоглобина.

Для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка переведена в реабилитационное отделение.