Пациент В., 38 лет, доставлен в стационар 18.06.2021с направительным диагнозом «Внебольничная двусторонняя вирусная полисегментарная пневмония. КТ-3»

Период стационарного лечения с 18.06.2021 по 06.07.2021

Клинический диагноз при поступлении
U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован

Диагноз при выписке
U07.1 Основной: Коронавирусная инфекция, вызванная SARS-СoV-2, вирус идентифицирован (ПЦР от 09.06.21 №3993150 - положительный; ПЦР от 18.06.21 - отрицательный), тяжелое течение. В лечении использовались ингибиторы интерлейкинов 6: олокизумаб
Фон: Гипертоническая болезнь II ст. АГ 1 ст. Риск ССО умеренный. ¶Осл: Двусторонняя полисегментарная вирусная
пневмония КТ-3 (75%)(исход КТ-2 50%). ДН 1 ст.(достигнуто ДН 0 ст)

Состояние при поступлении в стационар

Жалобы при поступлении
на повышение температуры тела до 39'С, слабость, головную боль, кашель с мокротой, потерю аппетита, жидкий стул

Анамнез заболевания
Считает себя заболевшим с 06.06.2021 г., когда появились выше указанные жалобы. Лечился амбулаторно, ( сумамед 1000 мг 1 день с 2 дня 6-8 дней по 500 мг, азитромицин,парацетамол, грипферон 5-6 раз, мирамистин, вит.С 500, вит.Д 5000 ед, ксарелто 10 мг, флуконазол 150 мг, цефтриаксон 3 дня ). 09.06.2021 мазок на Sars cov 2 положительный (номера мазка не знает).
18.06.2021 В связи с неэфективностью терапии, вызвана БСМП, доставлен в приемное отделение КЦК ФГБОУ ВО Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова.
Из приемного отделения госпитализирован в 4-терапевтическое отделение для лечения и наблюдения.

Анамнез жизни
Рост и развитие без особенностей.
ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез: отрицает.
Непереносимость лекарственных средств: отрицает;
Аллергия - отрицает
Наследственность: не отягощена.
Хронические заболевания: Пороки сердца отрицает. Другие хронические заболевания отрицает.
Операции: отрицает.
Артериальная гипертензия не знает, максимальное АД не фиксировал, не измеряет мм рт.ст., привычное – 120/80 мм рт.ст. Повышение
АД сопровождается иногда головной болью.
Регулярно антигипертензивную терапию не принимает.
Сахарный диабет отрицает.
Стационарно по поводу инфаркта миокарда не лечился, типичной стенокардии нет.
Нарушение ритма отрицает.
ОНМК отрицает
Одышка при ходьбе - отрицает, отеков нет, дизируческих нарушений нет.
ДГПЖ- отрицает, у уролога не наблюдается.
От гриппа в последнее время не прививался.
Вредные привычки: отрицает
Инвалидность: отрицает

Эпидемиологический анамнез
Нахождение за границей в последние 14 дней: отрицает.
Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: отрицает
Контакт с лицами, имеющих подтвержденный COVID-19: отрицает.
Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19:отрицает
Проживание с людьми старше 65 лет, беременными: отрицает.

Аллергологический анамнез
отрицает

Анамнез нетрудоспособности
л/н не нужен

Соматический статус
Общее состояние: удовлетворительно; Температура 36,5 гр
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов
Цвет кожных покровов: обычной окраски; Развитие ПЖК: умеренно; Цианоз: отсутствует; Наличие отеков: отсутствуют; Размеры лимфатических узлов: не увеличены;
ЧДД: 19 /мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: нормальное; Участие грудной клетки в дыхании: равномерное; Сатурация 96-97% на атмосферном кислороде.
АД 119/81 мм.рт.ст.; ЧСС: 90 /мин;
Цвет языка: розового цвета; Налет на языке: белый; Влажность языка: сухой; Живот при пальпации: мягкий; Болезненность живота при пальпации: нет; Стул: без патологических изменений; Стул с начала заболевания: был;
Мочеиспускание с начала заболевания: было; Мочеиспускание: не нарушено; Характер мочеиспускания: безболезненное; Цвет мочи: желтый (обычный);
Уровень сознания: ясное; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена;
Дополнительные сведения: Очаговой неврологической симтоматики нет;

Специальный статус при поступлении
NEWS 6 баллов

Данные дополнительных обследований
ПЦР от 09.06.21 №3993150 - положительный
ПЦР от 18.06.21 №4103550 - отрицательный
КТ ОГК от 18.06.21: КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, возможной вирусной инфекции (в том числе COVID-19).
КТ-3, объем поражения 70-75%, степень тяжести средне-тяжелая. Плевропневмофиброз, базально шварты. Умеренная количественная внутригрудная лимфаденопатия.
КТ ОГК от 24.06.21: КТ-признаки умеренного обратного развития двусторонней полисегментарной пневмонии, возможной вирусной инфекции (в том числе COVID-19). КТ-3, объем поражения до 60% (ранее 70-75%), степень тяжести средняя. Плевропневмофиброз, базально шварты. Умеренная количественная внутригрудная лимфаденопатия.
КТ ОГК от 06.07.21: КТ-признаки умеренного обратного развития двусторонней полисегментарной пневмонии, возможной вирусной инфекции (в том числе COVID-19). КТ-2-3, объем поражения до 50% , степень тяжести средняя. Плевропневмофиброз, базально шварты.
Умеренная количественная внутригрудная лимфаденопатия. Без динамики.
УЗИ ОБП от 28.06.21: УЗ - признаки диффузных изменений поджелудочной железы и увеличенной печени. Гепатоспленомегалия.
ЭКГ от 19.06.21: ритм правильный, синусовый. ЧСС 113 уд/мин. ЭОС влево. Признаки гипертрофии ЛЖ.
ЭКГ от 25.06.21: ритм правильный, синусовый. ЧСС 78 уд/мин. ЭОС влево. Признаки гипертрофии ЛЖ.
ЭКГ от 30.06.21: ритм правильный, синусовый. ЧСС 92 уд/мин. ЭОС влево. Признаки гипертрофии ЛЖ.
ЭКГ от 05.07.21: ритм правильный, синусовый. ЧСС 89 уд/мин. ЭОС влево. Признаки гипертрофии ЛЖ.
Результаты анализов от 19.06.21: Лейкоциты 10,87 10*9¸ нейтрофилы 90,3 %, лимфоциты 2,0 %, моноциты 4,1 %, нейтрофилы 9,82
10*9, лимфоциты 0,22 10*9, моноциты 0,44 10*9, эритроциты 4,78 10*12, гемоглобин 145 г/л, тромбоциты 143 10*9
Бх крови от 19.06.21: креатинин 88.93, билирубин общий 36.7., общий белок 59.1., алт 136.8., глюкоза 6.91., аст 222.3., амилаза 75., ЛДГ 1544 протромбиновое время 10,6 , протромбин 91,9, МНО 1,04, АЧТВ 26,6, фибриноген 5,1, тромбиновое время 16,9
ИЛ6 от 19.06.21: 129.38., ферритин 703.02., СРБ 222.53
резус фактор RhD+., группа крови А II
Прокальцитонин от 20.06.21 0.31
Посев мокроты на чувств.к а/б от 20.06.21: Candida albicans 10^6 Флуконазол I
Streptococcus mitis group (включая S. mitis, S. oralis) 10^6 Цефтазидим R
Результаты анализов от 29.06.21 : Лейкоциты 17,23 10*9¸ нейтрофилы 91,8 %, лимфоциты 3,4 %, моноциты 4,1 %, нейтрофилы 15,82
10*9, лимфоциты 0,58 10*9, моноциты 0,71 10*9, эритроциты 5,04 10*12, гемоглобин 150 г/л, тромбоциты 214 10*9
протромбиновое время 125,1 , протромбин 100,00, МНО 0,90, АЧТВ 20,6, фибриноген 2,00, тромбиновое время 26,1
ЛДГ 541 , АЛТ 47,7 , АСТ 13,7 , общий белок 57,9 , СРБ 2,29, глюкоза 11,77 ,общий билирубин 11,55, креатинин 123,60 , мочевина
7,24
Результаты анализов от 30.06.21 : Лейкоциты 19,00 10*9¸ лимфоциты 0,62 10*9, эритроциты 5,29 10*12, гемоглобин 149 г/л, тромбоциты 166 10*9
Результаты анализов от 04.07.21 : Лейкоциты 7,24 10*9¸ нейтрофилы 78,2 %, лимфоциты 10,7 %, моноциты 10,1 %, нейтрофилы 5,66
10*9, лимфоциты 0,78 10*9, моноциты 0,73 10*9, эритроциты 4,65 10*12, гемоглобин 142 г/л, тромбоциты 104 10*9
протромбиновое время 115,0, протромбин.индекс 96,49 , МНО 0,94, АЧТВ 29,9, фибриноген 1,66, тромбиновое время 74,1 ЛДГ 431 , АЛТ 179,0 , АСТ 54,8 , общий белок 54,3 , СРБ 1,01, глюкоза 7,30 , креатинин 130,87 , мочевина 6,02

Проведенное обследование, лечение

Проведенное лечение
---Противовоспалительная терапия:
Дексаметазон 16 мг утро в/в кап с 19.06.21-24.06.21
Дексаметазон 8 мг обед в/в кап
дексаметазон 12 мг+8 мг в/в кап с 25.06.21-27.06.21
дексаметазон 8 мг+4 мг в/в кап с 28.06.21-29.06.21
дексаметазон 4 мг+4мг в/в кап с 30.06.21 - отмена
---Антикоагулянтная терапия:
гепарин 5000 4 р/д п/к с 19.06.21
---Антисекреторная терапия:
Омепразол 20 мг 2 р/д с 19.06.21
---Противовирусная терапия:
арбидол 200 мг 4 р/д с 20.06.21
---Эубиотик:
бифидумбактерин 5 доз 2 р/д с 20.06.21
---Антипиретическая терапия:
парацетамол 500 мг при повышении температуры выше 38 гр
---Антибактериальная терапия:
цефтриаксон 1 г 4 р/д с 20.06.21-30.06.21(утро)
левофлоксацин 500 мг 2 р/д в/в кап с 30.06.21 (вечер)
---Иммуносупресивная терапия:
артлегия 160 мг на 100 мл физ р-ра в/в кап 20.06.21 - однократно
---Слабительная терапия:
сенадексин 1 т. утро 23.06.21
---Антигипертензивная терапия:
лозартан 25 мг утро с 24.06.21
бисопролол 2.5 мг утро с 01.07.21
---Бронхолитическая терапия:
ацц 600 мг утро с 24.06.21
---Антацидное средство:
алмагель 5 мл 2 р/д с 28.06.21
---Местная терапия:
бетадин развести в воде в воде - полоскать горло 3 р/д с 03.07.21

Результаты клинико-диагностического обследования

Состояние при выписке

Жалобы в настоящее время
боль в горле при глотании, слабость

Результат лечения
Улучшение

Рекомендации
Пациент находился на лечении согласно листу назначения. Состояние – стабильное,наблюдается стойкое клиническое улучшение. КТ –
картина (КТ-признаки умеренного обратного развития двусторонней полисегментарной пневмонии, возможной вирусной инфекции (в
том числе COVID-19). КТ-2-3, объем поражения до 50% , степень тяжести средняя. Плевропневмофиброз, базально шварты. Умеренная
количественная внутригрудная лимфаденопатия. Без динамики.)
Рекомендации:
1. Полноценный питательный рацион богатый белками.
2. Щадящий режим физической активности с постепенным расширением двигательного
режима.
3. Контроль АД (дневник измерения артериального давления).
4. Регулярное проветривание помещений, проведение влажной уборки.
5. Исключить переохлаждения.
6. Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.
Дыхательная гимнастика
---Глубокий вдох носом Задержка дыхания 3-5 секунд Резкий выдох через рот повт. 5-10
раз
---Руки в разные стороны Во время совершения глубокого вдоха соединяем руки в форму
крыши задерживаем дыхание с отпусканием рук до области груди резкий выдох повт. 5-
10 раз
---Руки в разные стороны Совершаем глубокий вдох соединяя руки в области груди
резкий выдох
---Закрыть одну ноздрю средним пальцем – вдох. Плавный выдох через рот. Попеременно
закрывать то левую, то правую ноздрю.
---Стоя, руки согнуты в локтях, ладони сжаты в кулак. Вдох – руки поочерёдно
выбрасывать вперёд
---Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, руки разведены в стороны, ладони
вверх. Делаем вдох и на выдохе быстро скрещиваем руки перед собой таким образом,
чтобы ладони ударили по лопаткам. Выдыхаем быстро и громко., ноги слегка расставить,
руки опустить вниз. Разведение рук в стороны — вдох, хлопок перед собой — медленный
выдох на звуке «ш-ш-ш-ш» (4-5 раз).
---сесть на кровати, кисти рук сжать, как будто в руках дудочка, поднести к губам.
Сделать медленный выдох с произнесением звука «п –ф – ф – ф» 4 раза
---положить ладонь на грудь и негромко произнести звук [ж]
---ладонь на шею и тянут звук [з]
7. Контрольная КТ ОГК через 1 месяц в плановом порядке по месту жительства. (При ухудшении состояния CITO!). Далее через 6
месяцев контроль КТ ОГК.
8. Контроль Б/Х, ОАК через 2 недели.
9. Коагулограмма ( Контроль Д-димера через 1 месяц).
10. Рекомендовано соблюдение режима изоляции 14 дней.
11. Динамическое наблюдение врачом-терапевтом по месту жительства. Вызов врача на
дом 07.06.2021
12. ---Антикоагулянтая терапия:
*Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1 р/д вечер на протяжении 1 месяца (ИЛИ – апиксабан
(Эликвис) 2.5 мг 2 р/д утро вечер на протяжении 1 месяца (под контролем коагулограммы
и Д-димера)
---Антисекреторная терапия:
*Омез (омепразол) 20 мг 2 р/д утро, вечер на протяжении 1 месяца
---Антигипертензивная терапия:
*Лозартан 25 мг утро на постоянной основе под контролем АД,ЧСС
*Бисопролол 2.5 мг утро на постоянной основе под контролем АД, ЧСС
13. Рекомендована консультация терапевта по месту жительства для коррекции антигипертензивной терапии.
Пациент может быть выписан в связи с положительной динамикой, стойкими цифрами
сатурации 97-98% на атмосферном кислороде. Выписан под амбулаторное наблюдение.
(пациент дал добровольное согласие на продолжение лечения коронавирусной инфекции в
амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции в течение 14 дней.
Согласия вклеены в историю болезни.