Пациент С., доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 20.05.2021 с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован»

Период стационарного лечения с 20.05.2021 по 15.06.2021

Клинический диагноз при поступлении
U07.1 COVID-19, вирус не идентифицирован.

Диагноз при выписке
U07.1 Основное: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован ("+" результат ПЦР от 20.05.2021, "-" результат ПЦР от 23.05.2021), тяжелое течение. В лечении использовался Олокизумаб 25.05.2021.
Коморбидное сочетанное: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз в области передней стенки левого желудочка (2011г., 2014 г.)
Фоновое: Ожирение 1 ст. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c <7,5%. Гипертоническая болезнь III ст, АГ 1 ст, риск ССО очень высокий.
Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-4 с исходом в КТ-3 (до 60%). ДН1 с исходом в ДН0. НК 2Б, ФК II по NYHA. Нефроангиосклероз. ХБП С3Б (36 мл/мин/1,73м2). Гидроперикард (до 9мм).
Сопутствующие: Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (2013г). Хронический бронхит, ремиссия. Геморроидэктомия (2014г.). Компрессионный перелом Th12

Состояние при поступлении в стационар
Жалобы при поступлении:
На одышку с затрудненным вдохом, повышение температуры тела до 38 гр С, кашель.

Анамнез заболевания:
Заболел остро за 4 дня до госпитализации, когда отметил вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В связи с сохранением жалоб 20.05.2021 вызвал бригаду СМП. Выполнена КТ органов грудной клетки: картина вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии, КТ-3, легочной гипертензии, нерезкого плеврального выпота. Высокая вероятность вирусной пенвмонии. Доставлен в Клинический центр ФГБОУ МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Анамнез жизни:
Указаний на пороки сердца нет. Типичную стенокардию не описывает.
Длительно отмечает повышение артериального давления с максимальным АД 220/120 мм рт.ст. Привычное АД 140/90 мм рт.ст.
Постоянную антигипертензивную терапию не принимает, при повышении АД принимает Коринфар 10 мг.
Инфаркт миокарда в 2011, 2014 гг.
Перенес острое нарушение мозгового кровообращения в 2013 г.
Сахарный диабет в течение 3 лет, принимает препарат, название которого не помнит. Манинил? (судя по описанию внешнего вида)
Язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, мочекаменную болезнь, желчекаменную болезнь, вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез отрицает.
Вредные привычки: курение более 50 лет. Употребление алкоголя отрицает.
Операции: геморроидэктомия (2014г)

Эпидемиологический анамнез:
Нахождение за границей в последние 14 дней: отрицает.
Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: отрицает.
Контакт с лицами, имеющих подтвержденный COVID-19: отрицает.
Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19:отрицает.
Проживание с людьми старше 65 лет, беременными: отрицает.

Аллергологический анамнез:
Отрицает.

Анамнез нетрудоспособности:
Пенсионер.

Соматический статус:
Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы бледные. Температура тела – 37,4оС. Слизистая ротоглотки, полости рта: интенсивного розового цвета. Дыхание самостоятельное, ослабленное. ЧД - 24 в мин. SpO2 на атмосферном воздухе: 89%, при инсуффляции О2 8л/мин 96%.
Сердечно-сосудистая система: пульс ритмичный. АД - 140/86 мм рт. ст. ЧСС - 72 уд. в мин.
Пищеварительная система: язык сухой, обложен серым налётом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины: нет. Печень и селезенка не пальпируются.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное.

Данные дополнительных обследований:
"+" результат ПЦР № 3815070 от 20.05.2021, "-" результат ПЦР № 3829931 от 23.05.2021.
-----КТ ОГК от 20.05.2021: Двусторонняя полисегментарная пневмония КТ-3 (справа 65%, слева 35%). Легочная гипертензия. Жидкость в плевральной полости слева до 4 мм, справа до 3 мм. Компрессионный перелом Th12.
-----УЗИ ОМП от 23.05.2021: Кисты обеих почек.
-----УЗИ ОМС от 24.05.2021: Эхографическая картина ДГПЖ. Мочевой пузырь без видимой патологии.
-----КТ ОГК от 25.05.2021: КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений в подострой стадии (вероятность вирусной пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям . Гидроперикард. Медиастинальная лимфаденопатия. Кистозные образования обеих почек.
 -----20.05.2021:
Лейкоциты 6,83, Нейтрофилы 72,5, Лимфоциты 1,42, Эритроциты 5,14, Гемглобин 156, Тромбоциты 160
-----21.05.2021:
Лейкоциты 5,51, Нейтрофилы 75,9, Лимфоциты 0,2, Эритроциты 4,87, Гемоглобин 143, Тромбоциты 152 МНО 0,96, Фибриноген 4,6, АЧТВ 29,3 Интерлекин6 – 21,65, СРБ 167,0, Билирубин общий 12,3, АЛТ 64,5, Общий белок 58,3, АСТ 73, Глюкоза 5,47, Амилаза 42, Креатинин 118,34, Мочевина 6,65
-----23.05.2021:
Лейкоциты 8-10 в п/з, характер мокроты - слизистая
-----24.05.2021:
Лейкоциты 10,49, Нейтрофилы 88,7, Лимфоциты 0,68, Тромьоциты 172, Эритроциты 5,12, Гемоглобин 149 Интерлейкин6 - 112,47, Ферритин 741,27, Калий 4,5, Натрий 136,0, СРБ 118,1, Глюкоза 6,%9, Альбймин 31,3, Общий белок 64,0, АЛТ 67,2, АСТ 46,6, Кретаинин 119,97 Фибриноген 4,9, АЧТВ 29,5, МНО 29,5, Протромбин (по Квику) 98,7
-----25.05.2201:
ОАМочи: белок 2,08 г/л, глюкоза 3,26 ммоль/л ОАМокроты: лейкоциты 3-4 в п/з, цвет мокроты желтоватый
-----26.05.2021:
Лейкоциты 10,4, Нейтрофилы 82,8, Тромбоциты 219, Гемоглобин 147, Эритроциты 5,16, Лимфоциты 0,9, СОЭ 54, Палочкоядерные нейтрофилы 1, Сегментоялерные нейтрофилы 81
-----27.05.2021:
Лейкоциты 10,3, Нейтрофилы 83,6, Лимфоциты 0,7, Гемоглобин 145, Эритроциты 5,12, Тромбоциты 226, СОЭ 40, Палочкоядерные нейтрофилы 1
Интерлейкин6 - 0,36, Ферритин 730,37, Калий 4,8, Натрий 139,6, СРБ 39,7, Общий белок 50,0, АЛТ 50,8, Глюкоза 14,5, АСТ 26,5, Амилаза 36, Альбумин 28,5, Мочевина 7,09, Креатинин 96,11 МНО 1,06, АЧТВ 23,6, Фибриноген 4,7
Коагулограмма от 30.05: фибриноген 3.87, МНО 1,01, АЧТВ 20,6
Б/Х крови от 30.05.2021: СРБ 7.2, АЛТ 74.0, АСТ 24.2, креатинин 124,33, СКФ 51 мл/мин/1,73м2, общий белок 59, альбумин 30,7
ОАК от 30.05.2021: гемоглобин 151, эритроциты 5,34, лейкоциты 12,8, тромбоциты 220, СОЭ 30
ОАК от 02.06.2021: гемоглобин 153, эритроциты 5,45, лейкоциты 14,5, тромбоциты 210, СОЭ 32
ОАК от 04.06.2021: гемоглобин 158, эритроциты 5,53, лейкоциты 12,9, тромбоциты 136, СОЭ 13
Коагулограмма 04.06.2021: АЧТВ 26,6, МНО 1,0, фибриноген 2,79
Б/Х 04.06.2021: СРБ 0,00, АСТ 28, АЛТ 89,8, Общий белок 55,9, билирубин общий 10,4, глюкоза 11,36, мочевина 10,05, креатинин 128,86, СКФ 48 мл/мин/1,73м2
КТ ОГК от 08.06.2021: Без выраженной динамики от 01.06. КТ-признаки двусторонних полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений в стадии частичного разрешения (вероятность вирусной пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 3. Гидроперикард. Медиастинальная лимфаденопатия.
ОАК от 08.06.2021: лейкоциты 8,58. эритроциты 5.04, гемоглобин 146, тромбоциты 84. Б/Х крови от 08.06.2021: СРБ 0,1, АЛТ 95,1, АСТ 45,4, общий белок 62.6, альбумин 36, креатинин 154,14, СКФ 39 мл/мин/1,73м
Коагулограмма от 08.06.2021: МНО 0,97, АЧТВ 31,6, фибриноген 2,788
ОАК от 11.06.21 Лейк-7,69 , Эр-4,95, Гемоглобин - 145, тромбоциты- 87
Б/Х от 11.06.21 Креатинин 166,5, СКФ 36 мл/мин/1,73м2, СРБ 3,1 Коагулограмма от 11.06.21 фибриноген 2,77, МНО 1,02, АЧТВ 29,4 ,ТВ 17,8

Проведенное обследование, лечение
Проведенное лечение:
-----Иммуносупрессивная терапия:
Олокизумаб 0,4 мл на 100 мл физ. раствора в/в капельно 25.05.2021.
-----Противовирусная терапия:
Фавипиравир 1800 мг 2р/сут в 1 день, далее по 800 мг 2р/сут со 2 по 10 дни. ОТМЕНА 31.05.2021
-----Противовоспалительная терапия:
Дексаметазон 16, 8 мг на 200 мл физ. раствора в/в капельно у/д с 20.05.2021 по 26.05.2021;
Дексаметазон 12, 8 мг в/в кап у/д с 27.05.2021 по 31.05.2021;
Дексаметазон 8, 4 мг в/в кап с 01.06.2021 по 02.06.2021;
Дексаметазон 4 мг в/в кап 1р/сут с 03.06.2021 по 05.06.2021;
-----Антибактериальная терапия:
Ципрофлоксацин 200 мг 2 р/с в/в с 24.05.2021 по 01.06.2021;
Цефтриаксон 1000 мг 2р/сут в/в с 02.06.2021 по 11.06.101ё;
-----Эубиотик (терапия, нормализующая микрофлору кишечника):
Бифидум-бактераин 5 доз 2 р/с у/в
-----Гастропротективная терапия:
Омепразол 20 мг 2 р/с у/в
-----Антикоагулянтная терапия:
Гепарин 5000 Ед 4р/сут п/к
-----Антигипертензивная терапия:
Бисопролол
2,5 мг 1 р/с у. с 21.05.2021 по 25.05.2021;
5 мг 1 р/с у с 26.05.2021 по 01.06.2021;
2,5 мг 1р/с у с 02.06.2021 по 07.06.2021;
Лозартан
25 мг 2 р/с у/в до 24.05.2021. ОТМЕНА 25.05.2021
50 мг 2 р/с у/в с 25.05.2021
Амлодипин 5 мг 1 р/с в
-----Диуретическая терапия:
Фуросемид
20 мг 1р/с у по 25.05.2021. ОТМЕНА 26.05.2021
40 мг 1 р/с у с 26.05.2021 ОТМЕНА 09.06.2021
80 мг 1р/с в/в с 09.06.2021
-----Антигиперлипидемическая терапия:
Аторвастатин 40 мг 1р/с в
-----Антигипергликемическая терапия:
Ринглар
12 ЕД 2 р/сут п/к по 26.05.2021. ОТМНЕА 27.05.2021
14 ЕД 2 р/с с 27.05.2021 по 28.05.2021. ОТМЕНА 29.05.2021
16 ЕД 2 р/с с 29.05.2021 по 01.06.2021
18 ЕД 2р/с с 02.06.2021 по 08.06.2021
16 ЕД 2р/сут с 09.06.2021 Актрапид 6-8 Ед 3 р/сут п/к
-----Муколитическая терапия:
Ацетилцистеин 600 мг 1 р/с у 22.05.2021 по 02.06.2021
-----Терапия ДГПЖ:
Тамсулозин 0,4 мг 1 р/с в 

Результаты клинико-диагностического обследования
Состояние при выписке
Жалобы в настоящее время:
Жалобы активно не предъявляет.

Локальный статус в настоящее время:
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36,4 гр С. Отеки голеней и стоп.
ЧДД 19. Сатурация на атмосферном воздухе 94-95%.
АД 128/80 мм рт. ст. ЧСС 74/мин.
ЭКГ от 21.05.2021, 24.05.2021: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.НБПНПГ. НБЛНПГ. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭКГ от 25.05.2021: Ритм синусовый, праивльный. Нормальная ЭОС. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. НБПНПГ. НБЛНПГ. Частые желудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрфоии левого желудочка.
ЭКГ от 27.05.2021, 01.06.2021, 07.06.2021, 11.06.2021:Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. НБПНПГ. НБЛНПГ. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Стул без патологических изменений. Мочеиспускание безболезненное.
 
Результат лечения:
Улучшение.

Рекомендации
Соблюдение режима изоляции в течение 14 дней;
Дыхательная гимнастика;
Контроль КТ органов грудной клетки через 2 месяца;
Вызов участкового врача на дом 16.06.2021;
Наблюдение у кардиолога по месту жительства;
Наблюдение у эндокринолога по месту жительства;
Наблюдение у уролога по месту жительства;
Лечение:
Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1р/сут ИЛИ Апиксабан (Эликвис) 2,5 мг 2р/сут в течение 3 недель с последующим контролем коагулограммы и общего анализа крови;
После отмены антикоагулянтной терапии Ацетилсалициловая кислота (ТромбоАСС) 100 мг 1р/сут длительно;
Омепразол 20 мг 2р/сут в течение 3 недель;
Аторвастатин 40 мг 1р/сут длительно;
Лозартан 50 мг 2р/сут длительно;
Амлодипин 5 мг 1р/сут длительно;
Вилдаглиптин (Галвус) 50 мг 1р/сут до подбора антигипергликемической терапии эндокринологом;
Торасемид 20 мг 1р/сут каждый день ИЛИ Фуросемид 40 мг 1р/сут через день под контролем диуреза длительно;
Тамсулозин 0,4 мг 1р/сут длительно.