Пациентка Е., доставлена в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 04.06.2021 с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован»

Период стационарного лечения с 04.06.2021 по 18.06.2021

Клинический диагноз при поступлении
U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован.

Диагноз при выписке
U07.2 Осн: Коронавирусная инфекция, вызванная SARS-СoV-2, вирус не идентифицирован (ПЦР от 04.06.21г отрицательный ), тяжелое течение.
Коморбидное конкурирующее: ИБС: Ишемическая кардиомиопатия.
 Фон: Ожирение II ст. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия 1 ст. Очень высокий риск ССО. Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c <7,5%.
Осл: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. КТ-2 (40%). ДН 1 с исходом в ДН0. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. НК 2А.
Соп: Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический бронхит, стадия ремиссии. Холецистэктомия. Аппендэктомия. Хронический гастрит, вне обострения. Киста поджелудочной железы. Хронический панкреатит, стадия ремиссии. Кисты почек. Дисциркуляторная ( гипертоническая, атеросклеротическая) энцефалопатия. Деформирующий артроз коленных суставов. Аденома правого надпочечника. 

Состояние при поступлении в стационар
Жалобы при поступлении:
На одышку в покое, озноб, выраженную слабость, повышение АД макс до 180/100 мм рт. ст.

Анамнез заболевания:
Со слов пациентки, заболела за 4 дня до госпитализации, когда повились вышеуказанные жалобы. Не лечилась. Вызвала бригаду СМП. Учитывая тяжесть состояния пациента, жалобы, анамнез заболевания, неэффективность амбулаторного лечения, бригадой СМП доставлена в приемное отделение Клинического центра Covid-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Госпитализирована в ТО №4 по неотложным показаниям.

Анамнез жизни:
Рост и развитие без особенностей. Плечевой перелом-отказалась от госпитализации.
ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Хронические заболевания: пороки сердца отрицает. Другие хронические заболевания отрицает.
Операции: рубец после холецистэктомии неизвестной давности, апендектомия.
Артериальная гипертензия длительное время (сколько лет не помнит), максимальное АД 180/100 мм рт.ст., привычное –130/80 мм рт.ст.

Регулярно принимает верошпирон 25 мг 1 таб утром, метопролол 25 мг 1 таб утром, эналаприл 5 мг, аторвастатин 20 мг 1 таб на ночь.
Сахарный диабет 2 типа, принимает глюкофаж.
ИБС: ишемическая кардиомиопатия. Нарушение ритма: пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий.
ОНМК отрицает.
Одышка при ходьбе – стенокардия напряжения 2 ФК, отеков нет.
От гриппа в последнее время не прививалась.
Вредные привычки: отрицает.
Инвалидность: отрицает.

Эпидемиологический анамнез:
Нахождение за границей в последние 14 дней: отрицает.
Контакт с инфекционными, подозрительными на COVID-19: отрицает.
Контакт с лицами, имеющих подтвержденный COVID-19: отрицает.
Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19: отрицает.
Проживание с людьми старше 65 лет, беременными: отрицает.

Аллергологический анамнез:
отрицает.

Анамнез нетрудоспособности:
л/н не нужен.

Соматический статус:
Общее состояние: средней степени тяжести . В сознании. Кожные покровы бледно-розовые. Периферических отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Температура тела - 36.4оС. ЧДД - 23 в мин. SpO2: на инсуфляции кислородом потоком 5 л/мин 96%. Аускультация не проводилась по эпидемиологическим показаниям.
Сердечно-сосудистая система: пульс , 60 в минуту, АД - 142/88 мм рт. ст. Пищеварительная система: язык – сухой, обложен коричневым налётом. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета. По шкале NEWS - 7 баллов.

Данные дополнительных обследований:
ПЦР от 04.06.21г.№ 3949408- отрицательный.
КТ ОГК от 04.06.21:КТ-признаки односторонней полисегментарных воспалительно-интерстициальных изменений в подострой стадии (вероятность вирусной пневмонии высокая), степень тяжести по распространенности по КТ-критериям 2, процент поражения легочной паренхимы до 50%. Необходимо сопоставление с клинико-лабораторными данными. Аденома правого надпочечника до 12мм в диаметре.
Тропонин от 04.06.21г.: 0.011
ОАК от 05.06.21: лейк. 3.65, нейтроф. 84.6%, лимф. 12.3, эрит. 3.94, гемоглобин 129, тромб. 163
Б/Х от 05.06.21г.:ИЛ-6 5.26
ЭКГ от 05.06.21: ритм синусовый, правильный,ЭОС влево, ЧСС 63 уд в мин БПНПГ. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без острой очаговой патологии.
Коагулограмма от 06.06.21: протромбиновое время 9.3, Протромбин ( по Квику) 127.4, МНО 0.90, АЧТВ 29.0, фибриноген 4.127, тромбиновое время 19.1.
ЭКГ от 10.06.21: ритм синусовый, правильный,ЭОС влево, ЧСС 65 уд в мин БПНПГ. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без острой очаговой патологии.
ОАК от 09.06.21: лейк. 9.78, нейтроф. 88.4%, лимф.3.7, эрит. 3.88, гемоглобин 126, тромб. 234
Коагулограмма от 09.06.21: протромбиновое время 10.6, Протромбин ( по Квику) 91.9, МНО 1.04, АЧТВ 25.4, фибриноген 4.971, тромбиновое время 19.8.
КТ ОГК от 11.06.21: КТ-2. КТ признаки возможной вирусной инфекции (в том числе COVID-19).По сравнению с исследованием от 04.06.2021 г.: положительная динамика в виде уменьшения объема поражения. Аденома правого надпочечника до 12 мм в диаметре.
ОАК от 16.06.2021: лейкоциты 8,3, эритроциты 3,98, гемоглобин 129, тромбоциты 100, СОЭ 35
Б/Х крови от 16.06.2021: СРБ 6,5, креатинин 79,24, общий белок 53,7, альбумин 34,8 коагулограмма от 16.06.2021: МНО 0,98, АЧТВ 23,9
ЭКГ от 16.06.2021: ритм синусовый, правильный. Полная блокада ПНПГ. Отклонение ЭОС влево.
КТ ОГК от 17.06.2021: КТ-2. КТ признаки возможной вирусной инфекции (в том числе COVID-19). По сравнению с исследованием от 11.06.2021 г.:без отрицательной динамики. Аденома правого надпочечника до 12 мм в диаметре.

Проведенное обследование, лечение
Проведенное лечение:
---Противовирусная терапия:
Умифеновир 200 мг 4р/сут с 05.06.2021 по 13.06.2021;
---Противовоспалительная терапия:
Дексаметазон 16 мг утро, 8 мг днем в/в кап с 04.06.21 по 09.06.2021
Дексаметазон 12 мг утро, 8 мг днем в/в кап с 10.06.2021 по 12.06.2021
Дексаметазон 8 мг в/в утром, 4 мг в/в днем с 13.06.2021 по 14.06.2021
Дексаметазон 4 мг 1р/сут в/в с 15.06.2021 по 16.06.2021
---Антикоагулянтная терапия:
Гепарин 5000 4 р/д п/к
---Антисекреторная терапия:
Омепразол 20 мг 2 р/д с 04.06.21
---Урежающая терапия:
Метопролол 25 мг утро 1 р/д с 04.06.21
---Гиполипидемическая терапия:
Аторвастатин 20 мг 1р/сут с 02.06.21
 ---Диуретическая терапия:
Верошпирон 25 мг 1 р/д утро с 04.06.21
---Антигипертензивная терапия:
Лозап 50 мг 1 таб утром с 04.06.21
Амлодипин 5 мг 1 таб на ночь
---Антигипергликемическая терапия:
Протафан 10 Ед 1р/сут утром п/к

Результаты клинико-диагностического обследования
Состояние при выписке
Жалобы в настоящее время:
На общую слабость.

Локальный статус в настоящее время:
Общее состояние: средней степени тяжести . В сознании. Кожные покровы бледно-розовые. Периферических отёков нет.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно.
Температура тела - 36.4 оС. ЧДД - 19 в мин. SpO2: при дыхании атмосферным воздухом 96%.
Сердечно-сосудистая система: пульс 64 в минуту, АД - 130/80 мм рт.ст. Пищеварительная система: язык – сухой. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: безболезненное, моча светло-соломенного цвета.

Результат лечения:
Улучшение

Рекомендации
Соблюдение режима изоляции в течение 14 дней;
Вызов участкового врача на дом 19.06.2021;
Контроль КТ органов грудной клетки через 3 недели;
Наблюдение у эндокринолога, кардиолога по месту жительства;
Лечение:
Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1р/сут ИЛИ Апиксабан (Эликвис) 2,5 мг 2р/сут длительно под контролем коагулограммы;
Омепразол 20 мг 2р/сут в течение 3 недель;
Аторвастатин 20 мг 1р/сут; Лозартан 50 мг 1р/сут длительно;
Амлодипин 5 мг 1р/сут длительно;
Верошпирон 25 мг 1р/сут длительно;
Метопролол 25 мг 1р/сут длительно;
Вилдаглиптин (Галвус) 50 мг 1р/сут до консультации эндокринолога.