- Двухлетнее наблюдение показывает, что отсрочка пережатия пуповины спасает жизни младенцев
- Создан кремниевый наночип, который может перепрограммировать биологическую ткань в живом организме
- Дельта-штамм забирает жизни еще не рожденных детей
- Новая концепция мониторирования гликемии
- Насколько пандемия COVID-19 изменила наш «онкологический» мир и сможем ли мы вернуться обратно?
- Многогранный мир эндокринопатий через призму пандемии COVID 19
- На жесткость артериальной стенки у женщин влияет не только возраст
- COVID-19 вакцинация онкологических пациентов
- Мелатонин провоцирует ухудшение течения астмы
- Орбитальная лучевая терапия орбитопатии Грей
- Пембролизумаб при почечно-клеточной карциноме
- Гипертония у беременных
- Новый класс препаратов для лечения ХСН со сниженной фракцией выброса
- Перелом шейки бедра у пожилых
- Лечение астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей
- Орбитальная лучевая терапия орбитопатии Грейвса
- Чек-лист перед эндоскопией ЖКТ
- Амбулаторное лечение респираторной патологии
- Кардиоваскулярная токсичность онкотерапии
- Диабетическая полинейропатия: опыт пандемии
- Поражение ЖКТ при Covid – 19
- Дыхательная гимнастика при коронавирусе
- Коронавирус у детей: есть исключения
- Неинвазивная визуализация при коронарных синдромах
- Руководство по коронарной реваскуляризации
- VMAT кранио-спинальное облучение у детей и взрослых
- Поствакцинальный тромбоз
- Контрольное ведение после ТЭЛА
- Доказательное ведение родов
- 50% врачей за вакцинацию
- Астма и физкультура
- Лечение урогенитальных симптомов
- Беременность и ковид-19
- COVID-19 и тестостерон
- Ислледованите вакцины «Спуьтник в Аргентине»
- CОVID-19 и сердечно-сосудистые заболевания
- Вакцинация онкопациентов против COVID-19: рекомендации Минздрава и зарубежная практика
- Феохромоцитома и параганглиома
- Модифицированы критерии Рим IV
- Руководство по ГЭРБ
- Лечение резистентных грамотрицательных инфекций
- Индекс гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза
- Признак окна
- Руководство по трудной интубации
- Сегментарные младенческие гемангиомы лица
- О риске рубцов в легких после Covid-19
- Руководство ILCOR по СЛР
- Гастро- и пульмо-препараты перед операциями
- Классификационная система DISFORM
- Гистология эндорезекции из желудка
- Кардиогенный шок после ОИМ
- Замер FeNO при астме
- Колоректальная эндоскопическая субмукозная диссекция
- Иммунотерапия до таргетной терапии
- Орбитопатия Грейвса
- Перинатальное ведение большой α-талассемии
- Через кишку или промежность?
- Интратестикулярный абсцесс у детей, лечение которого проводится с сохранением яичек: случай из практики
- Мониторинг после эндоскопической субмукозной диссекции ранней гастро-интестинальной неоплазии
- Патофизиология синдрома такоцубо
- Успешный случай лечения
- Энигма спорадического Крейтцфельдта-Якоба
- Эндоскопическая биопсия
- Руководство по коагуляционным нарушениям
- Новое в неонатальном поражении почек
- Инвазивное или консервативное лечение КБС
- Римская классификация обострений ХОБЛ
- Доброкачественные аноректальные заболевания
- Неосложненные грамотрицательные инфекции
- Новое руководство по сепсису
- Обновленная классификация гемохроматоза
- Отбор пациентов на каротидную эндартерэктомию
- Лечение гипертензии беременных
- Прогресс по раку
- Сначала бета-лактамы, потом ванкомицин
- Эзофагеальная резекция
- Пациент Т., 53 года, доставлен в стационар 22.05.2021с направительным диагнозом «Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония. ДН0.»
- Пациент В., 53 года, доставлен в стационар 30.05.2021с направительным диагнозом «Двусторонняя полисегментарная интерстициальная вирусно-бактериальная пневмония. ДН0.»
- Пациент Н., 47 лет, доставлен в стационар 13.06.2021с направительным диагнозом «Внебольничная двусторонняя вирусная полисегментарная пневмония. КТ-3»
- Пациент В., 38 лет, доставлен в стационар 18.06.2021с направительным диагнозом «Внебольничная двусторонняя вирусная полисегментарная пневмония. КТ-3»
- Пациент А., 70 лет, доставлен в стационар 04.06.2021с направительным диагнозом «Внебольничная двусторонняя вирусная полисегментарная пневмония. КТ-3»
- Пациент С., доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 20.05.2021 с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован»
- Пациент Л., доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 20.05.2021 с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован»
- Пациентка Е., доставлена в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 04.06.2021 с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован»
- Пациент А, 69 лет, доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 20.05.2021 с направительным диагнозом двусторонняя внебольничная пневмония
- Пациент Щ, 71 год, доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 25.04.2021 с направительным диагнозом двусторонняя внебольничная пневмония
- Пациент С., 66 лет, доставлен в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ им. А. И. Евдокимова по каналу СМП 23.03.2021 с направительным диагнозом двусторонняя внебольничная пневмония
- Пациент Б., 34 лет, доставлен 03.04.2021 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован. Двусторонняя пневмония» в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ.
- Пациентка Б., 40 лет, доставлена 04.01.2021 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «COVID-19. Вирус не идентифицирован. Двусторонняя пневмония» в приемное отделение Клинического центра COVID-19 МГМСУ
- Пациентка Б., 64 лет, доставлена бригадой СМП 27.12.2020 в 07:35 в приемный покой Клинического центра COVID-19 МГМСУ
- Коморбидная пациентка (СД 2 типа), 64 гола, КОВИД+, полисегментарная двусторонняя пневмания, КТ-2
- Коморбидный пациент (лимфома), 59 лет, КОВИД+, ОРДС, эмфизема, ИВЛ. Летальный исход.
- Пациент 83 года, в анамнезе ИБС, хронический коронарный синдром. КОВИД+, полисегментарная двусторонняя пневмония, КТ-4, колит. Летальный исход.
- 38 лет, без сопутствующей патологии. КОВИД+, тяжелое течение, КТ-4. Выздоровление, выписка под амбулаторное наблюдение.
- Пациент Т., 85 лет. Сочетанием коронавирусной инфекции и хронической ишемии головного мозга. В стационаре у пациента впервые в жизни возник делирий. В данном случае заметно влияние коронавируса на головной мозг помимо типичного поражения лёгких
Клинические случаи
Вакцинация онкопациентов против COVID-19: рекомендации Минздрава и зарубежная практика
24.11.21Источник: Вместе против рака
Аннотация
У практикующего онколога могут возникать вопросы, как влияют рак и его лечение на безопасность и эффективность вакцинации против COVID-19, стоит ли откладывать вакцинацию из-за начатой терапии или планируемой операции. Разбираемся, что говорят об этом рекомендации и исследования.
Онкологическим пациентам во всем мире рекомендуют прививаться от COVID-19. Среди организаций, которые активно поддерживают вакцинацию, – ESMO, NCCN, ASCO, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна – Кеттеринга. ВОЗ относит больных раком к группе населения, которой иммунизация против коронавирусной инфекции требуется в приоритетном порядке.
Необходимость вакцинации онкологических пациентов против COVID-19 обусловлена тем, что при этой инфекции у них повышена вероятность развития осложнений и смерти. Лечение рака тоже может увеличивать этот риск. Еще одна проблема – пациенты, проходящие иммуносупрессивную терапию, могут выделять жизнеспособный SARS-CoV-2 долгое время. Длительная персистенция вируса в организме способствует мутациям, что потенциально увеличивает риск появления новых его вариантов.
Как это рекомендуют делать в России
В России иммунизации онкологических пациентов против коронавирусной инфекции посвящены несколько разделов временных методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19», выпущенных Минздравом. На момент выхода этого документа не были проведены исследования эффективности и безопасности российских вакцин у онкологических пациентов, поэтому рекомендации основаны на мнении панели экспертов.
Онкологическим пациентам, иммунитет которых ослаблен противоопухолевой терапией, противопоказано введение живых вакцин. Ослабленные штаммы вирусов могут вызывать вакциноассоциированные заболевания.Ни одна из зарегистрированных в России вакцин против COVID-19 не содержит вирусов, способных к размножению. Аденовирусы, входящие в состав «Гам-КОВИД-Вак», генетически изменены и не способны к репликации. Поэтому вакцину рекомендуют для использования у больных раком.
Минздрав рекомендует прививать онкологических пациентов вакциной «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V»). В документе перечислены несколько групп пациентов, которым вакцинация разрешена без каких-либо ограничений, помимо стандартных противопоказаний, указанных в инструкции к препарату. К ним относятся:
· все онкологические пациенты, завершившие противоопухолевое лечение, независимо от стадии и формы болезни;
· онкологические пациенты со стабильным уровнем лимфоцитов более 1,0×10³ кл/мкл и В-клеток более 50 на мкл;
· больные, которые проходят длительное циклическое лекарственное лечение, при условии отсутствия гематологических токсических реакций (лимфопении, нейтропении, лейкопении). Обычно это гормональная терапия по поводу рака предстательной железы или рака молочной железы, определенные виды таргетной терапии;
· пациенты, которые проходят иммунотерапию при условии отсутствия гематологических токсических реакций.
Что делать, если планируется операция?
Пациентов, которым показана операция по поводу злокачественной опухоли, рекомендуют прививать за 2 недели до нее или после выписки из хирургического стационара. Если операцию можно отсрочить без угрозы для здоровья пациента, то вакцинацию лучше проводить до операции.
Как быть, если пациент проходит потенциально гематотоксическое лечение?
К таким видам лечения относят большинство видов химио- и лучевой терапии. Согласно российским рекомендациям вакцинацию лучше проводить за 2 недели или более до начала такого лечения или после его завершения, а также в интервалах между курсами химиотерапии. Для получения максимального эффекта от вакцинации эксперты рекомендуют пациентам, проходящим химио- и лучевую терапию, индивидуально обсуждать с онкологом оптимальное время для введения вакцины. Врач должен определить временной интервал, когда риск развития гематологических токсических реакций минимален, а это зависит от конкретного диагноза и особенностей лечения, индивидуальной его переносимости и т. д.
Как прививать онкогематологических пациентов?
Таких пациентов лучше прививать до начала лечения, но вакцинация возможна и в процессе лечения – при стабильном уровне лимфоцитов более 1,0×10³ кл/мл и количестве В-клеток более 50 на мкл. Людям, которые перенесли алло- или аутологичную трансплантацию костного мозга или другой вариант клеточной терапии, вакцинацию после процедуры не рекомендуют проводить в течение 3 месяцев.
Как это рекомендуют делать за рубежом
Авторитетные зарубежные рекомендации не только несколько отличаются от российских, но и различаются между собой. Для начала рассмотрим некоторые документы, подготовленные неонкологическими организациями. CDC не указывают в качестве временных противопоказаний к вакцинации никакие виды лечения рака. Агентство признает, что у этой группы пациентов может не сформироваться достаточный иммунитет против SARS-CoV-2, поэтому лицам с умеренно и сильно ослабленным иммунитетом (включая онкологических пациентов) CDC рекомендует вводить дополнительные дозы вакцины при первичной вакцинации или бустерные дозы.
NIH к вопросам переноса или отсрочки вакцинации подходят более строго. В их руководстве по лечению COVID-19 перечислены следующие возможные причины для них:
· Если возможно, вакцинацию против COVID-19 лучше завершить хотя бы за 2 недели до начала курса химиотерапии.
· Гематоонкологическим пациентам, которые проходят интенсивную химиотерапию, вакцинацию лучше отложить до восстановления абсолютного числа нейтрофилов.
· Реципиентам гемопоэтических стволовых клеток и CAR-T вакцинацию следует проводить спустя 3 месяца после лечения.
NCCN тоже рекомендует прививать против COVID-19 пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга или другую клеточную терапию, спустя 3 месяца после процедуры. Однако в примечаниях авторы рекомендаций указали, что это противопоказание не является абсолютным («может быть рассмотрено»).
Еще одно возможное временное противопоказание от NCCN – интенсивное лечение онкогематологических пациентов цитотоксическими химиотерапевтическими средствами. Вакцинацию рекомендуют проводить после восстановления абсолютного числа нейтрофилов. Авторы рекомендаций делают ремарку, что этот показатель сам по себе не оказывает значительного влияния на иммунный ответ организма на вакцинацию, но является суррогатным маркером состояния иммунной системы. Они добавляют, что при лечении солидных опухолей нейтропения сохраняется недолго, поэтому этим периодом можно пренебречь.
Между вакцинацией против COVID-19 и обширными операциями NCCN рекомендует делать промежуток в несколько дней.
ESMO указывает, что в группу риска тяжелого течения COVID-19 входят не только пациенты с активным опухолевым процессом, но и люди, которые болели раком в течение последних 5 лет. В организации считают, что безопасность и эффективность вакцин против COVID-19 у онкологических пациентов со сниженным на фоне цитотоксического лечения иммунитетом потенциально могут быть такими же, как и у людей, не болеющих раком. Авторы заявления ESMO отмечают, что полученных в исследованиях данных недостаточно, чтобы твердо судить об этом, поэтому они сделали предварительные выводы на основании имеющейся информации.
Пациентам, перенесшим аллогенную трансплантацию стволовых клеток, ESMO рекомендует проводить вакцинацию спустя 6 месяцев после процедуры. Других противопоказаний авторы документа не выделяют. Они указывают, что вакцинацию лучше провести до системной терапии, однако если она уже начата, то целесообразно привить пациента, не дожидаясь ее завершения.
Кому может понадобиться дополнительная доза вакцины
Российские рекомендации не касаются вопросов ревакцинации онкологических пациентов. Соответственно, на них распространяются общие правила, прописанные в рекомендациях: ревакцинация или вакцинация после перенесенного COVID-19 рекомендуется спустя 6 месяцев после первичной вакцинации или болезни. Не содержит рекомендаций по ревакцинации и документ ESMO.
Введение дополнительной дозы вакцины против COVID-19 онкологическим пациентам рекомендуют CDC и NCCN. Это может быть добавочная первичная вакцинация (третья доза мРНК-вакцины, две дозы которой пациент уже получил) или бустерная вакцинация (дополнительная доза любой вакцины).
NCCN рекомендует дополнительную дозу вакцины против COVID-19:
· пациентам с солидными злокачественными опухолями, которые проходили их лечение в течение года до введения первой дозы вакцины против COVID-19. Исключение – пациенты, которые получали исключительно местное лечение;
· пациентам с впервые диагностированными солидными опухолями или их рецидивами, которые вскоре будут проходить лечение;
· пациентам с гемобластозами, независимо от того, проводится ли терапия в настоящее время;
· тем, кто перенес трансплантацию гемопоэтических клеток или клеточную терапию – в срок до 2 лет после лечения;
· пациентам после аллогенной трансплантации стволовых клеток, которые проходят иммуносупрессивную терапию. В случае наличия в анамнезе реакции «трансплантат против хозяина» третья доза рекомендуется независимо от ее давности;
· при сопутствующих состояниях, которые могут подавлять иммунитет, включая ВИЧ-инфекцию и аутоиммунные заболевания;
· онкологическим пациентам, которые проходят иммуносупрессивную терапию по поводу других заболеваний.
Третью дозу мРНК-вакцин рекомендуют вводить через 4 недели после второй.
Какие данные об эффективности и безопасности вакцинации против COVID-19 при раке уже есть?
Авторы российских временных методических рекомендаций по вакцинации взрослых против COVID-19 подчеркивают, что теоретически предпосылок для повышения риска поствакцинальных реакций в этой группе нет, однако в определенных случаях эффективность вакцинации может быть снижена. На практике эти предположения должны быть проверены в ближайшее время. Исследования эффективности и безопасности вакцины «Гам-КОВИД-Вак» у онкологических пациентов должны быть проведены до конца 2021 года, сообщил Денис Логунов, заместитель директора по научной работе НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи.
Обратимся к данным некоторых зарубежных исследований. Одна из крупнейших на сегодня работ была опубликована в Annals of Oncology. Ее авторы проанализировали информацию о 1503 пациентах, которые были привиты против COVID-19 в онкологическом центре французского Центра Леона Берара зимой и весной 2021 года. Иммунизацию проводили вакцинами производства Pfizer/BioNTec, Moderna или AstraZeneca, 72,6 % получили две дозы, 27,4 % – одну. Все участники исследования проходили активное лечение солидных опухолей (80 %) или гемобластозов (20 %).
За участниками исследования наблюдали в среднем 44 дня. За это время у 24 из них развилась симптомная форма COVID-19, подтвержденная ПЦР-тестом. Болезнь была диагностирована у 0,4 % пациентов, получивших две дозы вакцины, и у 5 %, привитых одной дозой, 3 пациента умерли. За 2 месяца после вакцинации риск смерти от любых причин у людей, привитых двумя дозами, был ниже, чем у тех, кто получил только одну.
Может ли оценка количества антител к SARS-CoV-2 в крови дать информацию о защищенности пациента от COVID-19 после вакцинации? Это спорный вопрос. Согласно российским рекомендациям она дает понимание «напряженности протективного иммунитета». В руководстве CDC указано, что проводить тесты на антитела для проверки иммунитета не следует. Этой позиции придерживается и NCCN, поскольку корреляция между титрами антител и иммунитетом против SARS-CoV-2 не определена.
Ряд исследований был посвящен иммуногенности вакцин против COVID-19 у раковых пациентов. Авторы работы, опубликованной в Cancer Cell, выявили сероконверсию у 94 % из 200 привитых больных. Антитела появлялись у 98 % пациентов с солидными опухолями и у 85 % – с гемобластозами. Ученые обнаружили их у 73 % людей, перенесших трансплантацию стволовых клеток, и у 70 % – на фоне лечения анти-CD20-моноклональными антителами. Другие исследования также подтвердили, что при гемобластозах вероятность отсутствия антител к SARS-CoV-2 после вакцинации относительно высока.
Авторы исследования, недавно появившегося в Lancet Oncology, оценили выработку антител к SARS-CoV-2 у 791 пациента после введения вакцины от Moderna на фоне различных видов лечения рака. Антитела обнаружены у 99 % участников, проходивших иммунотерапию, у 97 % – химиотерапию, у 100 % – химио- и иммунотерапию при солидных опухолях.
Данные ряда исследований свидетельствуют, что, по всей видимости, вакцины против COVID-19 безопасны при их использовании у онкологических пациентов. Риск побочных реакций у больных раком, проходивших лечение, был не выше, чем в общей популяции.
Таким образом, практически все положения российских рекомендаций, касающиеся сроков вакцинации онкологических пациентов против COVID-19, имеют «аналоги» в каком-либо из зарубежных документов. Однако в последних можно найти более конкретные рекомендации по поводу введения третьей дозы вакцины.
К настоящему времени доступны данные ряда исследований применения зарубежных вакцин против COVID-19 у онкологических пациентов. По всей видимости, эффективность и безопасность вакцин в этой группе высока, однако авторы перечисленных выше рекомендаций указывают, что научных данных все еще мало. С завершением более крупных исследований и появлением новых данных рекомендации могут меняться.