Рекомендации по лечению беременных с COVID-19

07.10.2021

Источник: MedScape

Аннотация

Здравствуйте! Я Пол Аувертер для Medscape Infectious Diseases. В этой статье я хотел бы уделить внимание обсуждению особо уязвимой группы пациентов, а именно беременных женщин с COVID-19.

В последнее время в наши больницы поступает большее число беременных пациенток, отчасти потому, что это группа населения, которая, возможно, относится к числу наименее привитых. По оценкам, только четверть беременных женщин вакцинированы какой-либо из вакцин против COVID-19, и это число может снизиться до 10%, особенно в самых молодых возрастных группах беременных женщин. Однако, если у беременной женщины действительно развивается COVID-19, я думаю, что важно рассмотреть возможность использования определенных методов лечения, в частности, включая моноклональные антитела, если они находятся в амбулаторных условиях с легким или умеренным заболеванием.

Теперь, как и все, о чем я буду говорить, не было никаких специальных проспективных испытаний на беременных женщинах с каким-либо лечением COVID-19. Это, конечно, не уникальная ситуация, поскольку беременные женщины часто исключаются из клинических испытаний по очевидным причинам. С другой стороны, особенно в связи с таким широко распространенным явлением, как новый коронавирус, в условиях этой пандемии, стоит учитывать, что это группа особого риска с высокими шансами на осложненную инфекцию.

При определенных методах лечения единственным методом амбулаторного лечения будут моноклональные антитела. Это может включать казиривимаб / имдевимаб, также бамланивимаб / этесевимаб, два комбинированных моноклональных антитела, или сотровимаб, одно моноклональное антитело. Все эти продукты имеют разрешение FDA на экстренное использование для лечения, а два комбинированных моноклональных препарата - также для постконтактной профилактики.

Мы знаем, что моноклональные антитела, как правило, и антитела к человеческому иммуноглобулину могут проникать через плаценту и также могут передаваться от матери к плоду. Неизвестно, есть ли в этом польза или риск, хотя в целом иммуноглобулины не вызывают серьезных побочных эффектов на плод. В исследовании перекрестной реактивности с использованием тканей плода человека не было обнаружено никаких конкретных клинических проблем или связывания.

Американский колледж акушеров и гинекологов говорит, что можно рассматривать моноклональные антитела в качестве терапии у данной категории пациенток. Конечно, это будет обсуждаться с беременной женщиной, вместе с ее врачами и, возможно, консультантами, такими как врачи-инфекционисты.

Однако после госпитализации, особенно если есть доказательства более низкой сатурации кислорода, рекомендуется использовать два стандартных метода лечения: противовирусный ремдесивир и, возможно, кортикостероиды. Что касается ремдесивира, то ограниченная доступная информация свидетельствует о том, что он может не представлять большого риска, основываясь на исследованиях на животных, которые не показали влияния на развитие эмбриона плода, а также на клинических исследованиях сострадательного использования ремдесивира. Например, 86 беременных и / или послеродовых пациенток имели ожидаемую частоту побочных эффектов и, как оказалось, в целом терапия хорошо переносились. Кроме того, было опубликовано 12 отчетов о случаях применения ремдесивира беременными или кормящими матерями, в которых не было выявлено серьезных проблем с безопасностью.

Кортикостероиды обычно рекомендуются на основании исследования RECOVERY, в частности использование дексаметазона, но этот конкретный стероид легко проникает через плаценту. Часто, если показаны стероиды, акушеры рекомендуют преднизолон 40 мг в день или гидрокортизон 80 мг внутривенно два раза в день. Интересно, что он также использовался в исследовании RECOVERY для всех беременных пациенток, хотя и в очень небольшом количестве. Оба этих препарата имеют более низкие концентрации у плода либо с ограниченным прохождением через плаценту, либо с быстрым плацентарным метаболизмом.

Если состояние беременных женщин становятся более тяжелым, обычно рассматриваются моноклональные антитела, которые являются блокаторами рецепторов интерлейкина-6, тоцилизумаба или, возможно, ингибиторами JAK барицитиниба. Что касается тоцилизумаба, то действительно мало данных об использовании у беременных с COVID-19, но это средство уже давно используется при ревматоидном артрите и ревматологических состояниях.

Например, было изучено 288 беременностей у 399 женщин, и было обнаружено, что не было существенного повышенного риска каких-либо пороков развития плода. Другое ретроспективное исследование, проведенное в Японии, отслеживало 61 беременность (женщины получали тоцилизумаб с момента зачатия) и не обнаружило повышенного риска самопроизвольного аборта или врожденных аномалий. Пациенты с рефрактерным ревматоидным артритом хорошо переносили тоцилизумаб без неблагоприятных исходов.

По COVID-19 было проведено несколько небольших исследований. Отчет из Испании с участием 12 женщин, получавших тоцилизумаб во втором и третьем триместрах, по-видимому, свидетельствует о хорошей переносимости его без каких-либо негативных последствий.

Барицитиниб все чаще используется из-за нехватки тоцилизумаба. На самом деле очень мало литературы относительно использования этого препарата во время беременности или беременности и COVID-19. Исследования на животных при высоких дозах, превышающих те, которые используются в обычных дозах для человека, показали токсичность для эмбриона и плода, включая пороки развития скелета и снижение фертильности. Опыт использования этих препаратов во время беременности весьма ограничен, например, только у пациентов с ревматоидным артритом.

Было проведено небольшое исследование тофацитиниба, демонстрирующее успешное использование при COVID-19, но без беременных пациенток и описывающее 60 пациентов без неблагоприятных исходов, которые получали препарат во время беременности, по сравнению с типичными фоновыми показателями.

В целом, я думаю, что ключевой посыл заключается в том, что, несмотря на ограниченную информацию, учитывая тяжесть COVID-19 во время беременности, не рекомендуется отказываться от каких-либо из этих агентов из соображений безопасности. Их всегда следует рассматривать, но, конечно же, потенциально обсуждать с участниками совместного принятия решений на основе данных, доступных в то время.

Надеюсь, эта информация была полезной. Это очень сложная для лечения группа пациентов, и, очевидно, ее также важно обсуждать коллегиально. Надеемся, что в ближайшее время будет уделено дополнительное внимание и исследования, которые могут дать врачам больше уверенности в выборе терапии беременных пациенток с COVID-19. Большое спасибо за внимание.

Ключевые слова:
COVID-19, SARS-CoV-2, терапия беременных, моноклональные антитела, противовирусные препараты

Ссылка:https://www.medscape.com/viewarticle/959380#vp_2